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08 noviembre 2008

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Mar Salmones

Al hilo del intercambio de los últimos comentarios de este foro donde se debate sobre la técnica anestésica en rinoplastia, adjunto una noticia reciente de un fatal desenlace tras una rinoplastia https://noticiasya.com/2018/11/12/sugieren-desconectar-a-laura-joven-afectada-por-una-cirugia-plastica/.

Según las noticias a las que tenemos acceso, una mujer joven ha sido sometida a una cirugía programada de rinoplastia; en el transcurso del procedimiento han surgido complicaciones y la paciente ha terminado en muerte cerebral, estado en el que permanece trece días después. Curiosamente apenas se trata un tema fundamental en una rinoplastia, la técnica anestésica utilizada, solamente en esta noticia https://www.telemundo51.com/noticias/salud/Termina-en-coma-tras-operacion-estetica--500153261.html se explica que se trataba de una sedación y anestesia local, cito literalmente “Se da mixta sedación y bloqueo”.

Al parecer, se trataba de una rinoplastia cuya duración se preveía de cuatro horas; obviamente no era un retoque en la punta, era una rinoplastia completa, una rinoplastia completa bajo anestesia local y sedación, con resultado de parada cardiorrespiratoria y muerte cerebral…¿le suena al lector algo de esto?...seguro que sí.

Si mi hipótesis acerca del procedimiento llevado a cabo, es cierta, vea el lector que aún en presencia del anestesista la situación fue irrecuperable, cito: “Supuestamente el error fue del anestesista…” https://diario.mx/El_Paso/2018-11-08_fb925020/pasena-en-coma-tras-operacion-estetica/ . Relea, por favor, mi comentario anterior y entenderán como es una temeridad realizar una rinoplastia completa con anestesia local y sedación. Para que el paciente pueda tolerarlo, siempre, tiene que estar sedado profundamente, es decir, con unos reflejos protectores de la vía aérea inhibidos, dejando pasar a los pulmones todas las secreciones y sangre que haya en la boca porque no tose ni escupe. Una vez las secreciones y la sangre alcancen los pulmones la función respiratoria empieza a empeorar si no a fallar totalmente; si a esto añadimos que bajo sedación profunda el paciente deja de respirar espontáneamente...el resultado fatal está servido.

En mi práctica diaria, bajo mi responsabilidad, nunca se va a llevar a cabo una rinoplastia completa con anestesia local y sedación, obviamente, el Dr. Nogueira nunca me ha solicitado que lo haga porque comparte al cien por cien mi mismo criterio.

Saludos.

Mar Salmones

Hola Natalia,

Tras leer la completa y exhaustiva respuesta que le ha proporcionado el Dr. Nogueira estoy convencida de que habrá resuelto todas sus dudas. No obstante, como los temas que trata en sus comentarios son de gran importancia desde el punto de vista de la seguridad del paciente en quirófano paso a hacer algunas anotaciones que creo pueden ser de interés para cualquier lector.

Hay que distinguir claramente entra una anestesia general y una sedación, porque no tienen nada que ver; en ningún caso se puede aceptar que una sedación es “como una anestesia general suave”, porque eso es absolutamente falso; sin embargo si se puede afirmar que una sedación muy profunda equivale a una mala anestesia o al menos se aproxima mucho a ella.

La anestesia general se consigue suministrando varios fármacos diferentes al paciente para provocarle un estado de inconsciencia (el paciente no es consciente de lo que allí sucede), amnesia (no recuerda nada), analgesia (no siente dolor), relajación de los músculos estriados (no se mueve) y control de las respuestas reflejas del sistema nervioso autónomo como cambios en la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. El paciente no respira porque tiene los músculos relajados (no puede moverlos), tiene deprimida la función respiratoria e inhibidos los reflejos de la vía aérea (porque está inconsciente), necesita ser intubado y conectado a un ventilador artificial; así, su función respiratoria está preservada de la forma más segura posible.

La sedación consiste en el suministro de fármacos para calmar, quitar ansiedad, disminuir el estrés de un paciente durante una cirugía que se está realizando con anestesia local o regional. Podemos distinguir fundamentalmente dos tipos de sedación, la consciente y la pofunda. Durante la sedación consciente el paciente está tranquilo, “no dormido”, está consciente y preserva los reflejos de defensa de la vía aérea frente a la broncoaspiración, respira espontáneamente y responde a cualquier estímulo físico o verbal. En una sedación profunda el paciente está “dormido”, inconsciente, se despierta o no ante un estímulo verbal o físico dependiendo del nivel de sedación y en ocasiones deja de respirar espontaneamente. Existen muchas escalas para determinar el nivel de sedación, una de las más utilizadas es la Escala de Ramsay https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Ramsay
1. Paciente agitado, ansioso o intranquilo
2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo
3. Paciente somnoliento con respuesta a órdenes verbales normales
4. Paciente dormido con respuesta a estímulos auditivos fuertes o estímulos físicos leves
5. Paciente dormido con respuesta solo a estímulos físicos intensos
6. Paciente dormido sin respuesta a estímulos

El nivel 1 y 2 pertenecen a la sedación consciente, donde el paciente preserva los reflejos de defensa de la vía aérea, es decir, si en su boca hay sangre y secreciones (como sucede durante una rinoplastia completa) puede toser y escupir, evitando una broncoaspiaración. Del nivel 3 en adelante estaríamos en la sedación profunda, los reflejos van decayendo, ya no es seguro que pueda toser y escupir, podría broncoaspirar, en los niveles 5 y 6 el riesgo de broncoaspiración es elevadísimo; además en cualquiera de esos niveles de sedación profunda el paciente puede dejar de respirar espontáneamente y precisar soporte para la respiración por parte del anestesista, desde ventilación manual con mascarilla facial hasta intubación orotraqueal con conexión a ventilación artificial. Si a esto añadimos que los efectos de los sedantes son muy variables dependiendo de las características psicológicas y médicas del paciente, las necesidades según el momento y evolución prevista o no de la cirugía, y que no existe un interruptor a disposición del anestesista que le permita estar siempre en el nivel 2, o saltar al 4, o regresar a 2 cuando lo desee…el lector entenderá el enorme riesgo de broncoaspiración y/o parada respiratoria al que se expondría a un hipotético paciente sometido a una rinoplastia completa bajo sedación.

Seamos serios, ningún paciente estaría tranquilo y colaborador si se le intenta realizar una rinoplastia completa reglada bajo sedación consciente (niveles 1 y 2 de la escala de Ramsay), por muy bien que se haya infiltrado el anestésico local y el vasoconstrictor en esa nariz, estaría incómodo, moviéndose, quejándose, tosiendo y escupiendo sangre y secreciones, de facto, el cirujano no podría realizar esa rinoplastia con una mínima garantía de resultados. ¿Qué puede suceder en esos casos?...qué el cirujano solicite al anestesista niveles de sedación profunda (niveles 3, 4, 5 y en ocasiones 6 de la escala de Ramsay)…que se produzca una broncoaspiración y/o parada respiratoria, que el anestesista termine intubando al paciente a toda prisa con sangre y secreciones en la cavidad bucal o en el peor de los casos ya en pulmones (broncoaspiración), entrando ya en los riesgos de una anestesia general de urgencia.

Entenderá el lector que la técnica anestésica correcta y segura para la realización de una rinoplastia completa reglada es, sin lugar a discusión, la anestesia general programada y ejecutada antes del comienzo de la cirugía.

Saludos.

Alejandro Nogueira

Hola Natalia,

Aun no he recibido su contacto vía privada, probablemente no sea de interés lo que pueda decirle, si bien por gran interés que suscita entre los lectores sus participaciones procedo a comentar sobre ellas; como toca usted muchos temas que sin duda son de interés general, que no olvidemos es el objetivo de esta página (y no resolver cuestiones clínicas de casos particulares), vamos a esquematizar los aspectos más interesantes desde el punto de vista divulgativo y genérico, que bien podrían ser estos que siguen:

-Usted está confusa ante la disparidad de pareceres y la contradicción entre la forma de actuar de diferentes profesionales; esto es algo frecuente en Medicina y Cirugía, no son ciencias exactas y no es raro que dos métodos o formas de actuar conlleven equivalentes niveles de seguridad y éxito, aunque también puede ocurrir que haya protocolos de manejo que sean inferiores, poco recomendables o incluso altamente arriesgados; cuando un paciente se ve ante esta dicotomía lo que tiene que hacer es pedir segundas y terceras opiniones, es lo recomendable y lo que yo desde ya le aconsejo; visite diversos cirujanos que le conste que hagan REGULARMENTE rinoplastias y genioplastias para preguntarles (sobre todo rinoplastias, pues son un tipo de cirugía muy altamente especializado en su técnica), además de acerca de las técnicas que harían para su nariz y mentón, el método anestésico que ven más conveniente y seguro; por otra parte hay algo que ni usted ni muchas pacientes se plantean: ¿por qué no pide hablar con su anestesista antes de tomar una decisión?, porque el cirujano ni anestesia ni es responsable de lo que pase anestésicamente en quirófano, el anestesista no es un autómata administrador de drogas sumiso a las veleidades del rockstar quirúrgico, le aseguro que es quien "manda" y quien debe mandar en quirófano tomando muchas decisiones críticas para la salud o la vida de los pacientes, en sus manos está que todo salga bien, por lo tanto usted debe solicitar a su cirujano una profunda y larga entrevista con el anestesista que va a tratarla a usted (no vale un "miembro del equipo", que sea exactamente el mismo profesional que hará su caso), entrevista durante la cual usted podrá plantear todas sus inquietudes y recibir respuestas que, pudiendo convencerle más o menos, siempre provendrán de un solvente especialista en la materia (quien desde luego no es el cirujano), dicho anestesista le explicará los riesgos inherentes a cada modalidad de anestesia aplicada a la rinoplastia (si le sirve de ayuda le indico que el nivel de ejercicio clínico de la anestesia en España es de lo mejor que hay en Europa o si me apura en el mundo); yo llevo haciendo rinoplastias 20 años, 12 de los cuáles (esto son muchos cientos de narices operadas) disfrutando de los servicios anestésicos de la Dra. Salmones en todas y cada una de mis rinoplastias, lógicamente esto nos ha permitido una coordinación de relojero entre nosotros a la par que desarrollar nuestros propios protocolos de seguridad (totalmente exitosos, por cierto); la Dra. Salmones y yo sólo podemos responder de lo que hacemos y explicar por qué lo hacemos así, ahora le toca usted preguntar a su cirujano y su anestesista por qué no quieren usar la anestesia general o qué inconvenientes le ven, los riesgos que supone hacerlo con o sin anestesia general, etc.; yo no he hecho ni haré nunca una rinoplastia reglada bajo anestesia local y sedación, mantengo mi opinión: es muy arriesgado y poco recomendable hacer una rinoplastia reglada básica completa o superior bajo anestesia local con o sin sedación de cualquier tipo, convierte el procedimiento en técnicamente irrealizable (quedan a "medio hacer"), pone en riesgo la salud y vida del paciente (broncoaspiración, hipoxia, anemización, etc) y resulta en una experiencia traumatizante psicológicamente para los pacientes (por lo que me han contado pacientes que lo han vivido es literalmente "horroroso"); es más, este criterio que aplicamos a nuestros pacientes es el que usan el 99% de los cirujanos del mundo que se dedican a la subespecialidad de rinoplastia, por algo será, infórmese. Por ejemplo, aquí un señor que piensa como yo y que hace muchas rinoplastias, está claro que no anda con juegos y se toma su trabajo de forma muy exigente, pidiendo lo mismo de su anestesista:
http://www.davisrhinoplasty.com/iv-sedation-vs-general-anesthesia.html
Traducido:
https://translate.google.com/translate?sl=en&tl=es&js=y&prev=_t&hl=es&ie=UTF-8&u=http%3A%2F%2Fwww.davisrhinoplasty.com%2Fiv-sedation-vs-general-anesthesia.html&edit-text=

-Recuerde que la sedación NO es un tipo de anestesia, para nada lo es, la sedación es un complemento accesorio al tipo de anestesia (local, regional, espinal, endovenosa, plexual etc., excepto, obviamente, en la anestesia general) y su objetivo es quitar la ansiedad y producir una sensación que los anglos llaman "twilight" o "entresueños"; este estado en grado leve es incompatible con la realización de una rinoplastia reglada entre otras razones porque el paciente "lo notaría todo", lo cual obligaría al anestesista a hacer una "sedación profunda" que es una forma de anestesia prácticamente general sin intubación, en la que el paciente es incapaz de controlar sus secreciones, sin control de vía aérea, sin taponamiento orofaríngeo (fundamentalísima maniobra para evitar el paso de la sangre a la tráquea, maniobra imposible de hacer si no hay anestesia general, con un tubo que permita el paso del aire, pues entonces el paciente no podría respirar) y sin control de secreciones o sangrado, con lo que, le informo, la asociación de sedación, bien sea leve o profunda, incrementa severamente el riesgo de broncoaspiración en una rinoplastia, cuestión que sabe cualquier residente de primer año de anestesia, es más, lo sé hasta yo que en ese terreno toco de oídas.

-Entiendo que usted le tiene más miedo a la anestesia que a la cirugía; como norma general y casi en el 100% de los casos de cirugía electiva o poco agresiva en pacientes razonablemente sanos en niveles de riesgo anestésico ASAs I-II, si me apuran los ASA III también, ver http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/sistema_de_clasificacion_asa.pdf (si tienen problemas para visuar el documento quiten la "s" de "https" y pontan simplemente "http") la anestesia siempre-siempre es más segura y menos peligrosa que la cirugía en sí misma, quítense esas fobias y pánicos de la cabeza (siempre que hablemos de una técnica anestésica bien elegida y correctamente realizada, como todo); guarden cuidado, que sus fobias anestésicas no sean aprovechadas para usar con ustedes técnicas no adecuadas o con fines de captación, la técnica anestésica más segura de todas es, sin disputa alguna, la general, lo cual no significa que otras modalidades no sean correctas o no se deban aplicar dentro de las indicaciones establecidas y según el criterio del anestesista para cada paciente.

-No existe eso de "sólo limar el caballete"; la resección de la giba dorsal obliga necesariamente a una serie de maniobras obligatorias y nunca puede ser un gesto quirúrgico único. No me quiero extender farragosamente sobre aspectos técnicos que darían para capítulo de libro; para que se entienda, las narices viven en un delicado equilibrio viscoelástico entre las piezas que las forman, como un castillo de naipes, equilibrio de vectores de tracción, soporte y peso, y si se toca uno los demás se desmoronan lo que obliga a tocarlos también (si no absolutamente todos sí la mayor parte), es lo que se conoce como "rinoplastia básica" o cirugía de mínimos, si no se cumple con esos mínimos de actuación el resultado es muy malo, a veces deformante, y siempre termina en rinoplastia secundaria de alta complejidad, esto no lo digo yo... lo dicen los cientos de libros que hay sobre rinoplastia; concretamente, si sólo se elimina la giba sin hacer osteotomías (fracturas de la nariz, que son obligatorias si se hace una rinoplastia reglada completa estándar) se produce un típico "pack" de secuelas que es (lo pongo en inglés para que busquen sobre el tema online, pues en inglés encontrarán mucho más): deformidad en techo abierto u open roof deformity + deformidad en V invertida o inverted V deformity + pinzamiento de la cámara intermedia o pinched middle vault + colapso de válvula nasal o nasal valve collapse, todo por el simple hecho de no hacer osteotomías cuando se quita una giba prominente de la nariz, tema que ya el Dr. Joseph, que inventó la rinoplastia básica en el año 1906 (no es error, busquen su biografía o vean https://en.wikipedia.org/wiki/Jacques_Joseph ), gran maestro y genio, dijo que las osteotomías eran obligadas y además inventó el instrumento para hacerlas, instrumento que a día de hoy todos seguimos usando con mínimas modificaciones; no sólo eso, rara, muy raramente se da el caso de que a una nariz que le sobra giba no le haga falta "algo" a nivel de tercio caudal, punta, alares, septum caudal, cruras, infratip, soporte, definición, etc.; por todo ello y otras razones no me gusta esa expresión de "sólo limar caballete", clara señal para poner las orejas de punta y los instintos alerta, palabras que en mi larga vida profesional nunca he dicho y nunca he ejecutado como procedimiento único y simple, aunque... muy comprensiblemente es tentador para los cirujanos dada su gran sencillez técnica y... porque... si no se hacen osteotomías la paciente sangra menos intraoperatoriamente, salen menos equimosis (moratones), es una falsa sensación aparentemente algo menos peligroso (aun siéndolo) hacer el procedimiento bajo local y sedación y... sobretodísimo... se gasta menos en hospital y el margen de rentabilidad para cirujano / clínica es mayor, cuestión no baladí; la seguridad hay que pagarla, alguien, o el paciente o el cirujano, quien sea... y nunca debe faltar.

-Las narices pequeñas son mucho más complejas técnicamente que las hipertróficas, pues requieren de técnicas aumentativas, de alargamiento y/o estructural, es lo que se denomina desde los años 90 rinoplastia estructural o structure rhinoplasty (para que busquen en Internet), lo cual se trata de un concepto no sólo ablativo o extirpativo (quitar lo que sobra y no nos gusta) sino que además combina (o se realiza de forma aislada en algunos casos) maniobras para aumentar el dorso, alargar la punta, alargar el septum, alargar la nariz, remodelar, dar soporte a áreas débiles, corregir peculiaridades congénitas, cambiar el rasgo étnico, hacer narices "a medida", reparar narices con mal resultado (rinoplastia secundaria o revision rhinoplasty), etc., todo ello mediante plastias complejas e injertos tomados de septum nasal, concha auricular, cartílago costal, fascia temporal, etc.; bien, si su nariz es "pequeña" habrá que aplicar una rinoplastia estructural, con lo que aun más si cabe parece indicada la anestesia general, pues parece una rinoplastia de complejidad media-alta; en general cualquier rinoplastia básica completa o superior debería hacerse con anestesia general + intubación orotraqueal + concienzudo taponamiento orofaríngeo + hipotensión controlada.

-Le llamo a la cautela con eso de "nariz respingona", no a todas las caras le encaja ese tipo de nariz, es más, la mayoría de narices respingonas es lo que en rinoplastia secundaria se llama punta sobrerrotada o en inglés piggy nose (de tan fea traducción), nariz corta, septum corto, etc., lo cual es causa casi ineludible de insatisfacción por exposición de narinas (orificios nasales), retracción de margen alar, desequilibrio nasal problema respiratorio, etc., cuyo tratamiento es muy laborioso y de alta dificultad técnica; si una punta nasal está ptósica (caída) por la edad o angulada hacia abajo (ganchosa) por la genética habrá que hacer maniobras para dejarla a 0º de elevación (totalmente horizontal y bien soportada) en varones y en mujeres entre 0º y 15º, no más generalmente, según la cara de la paciente y sus propias expectativas de resultados (muy a considerar, obviamente, para eso es su nariz y su cara); asegúrense de que su cara encaja en una punta alta y rotada, de ser así que nunca superen 10º ó 15º de elevación.

-A la hora de tomar una decisión de con quién y cómo operarse se mezclan dos aspectos que comúnmente se confunden o fusionan en uno, pero no tienen nada que ver: uno es la responsabilidad del profesional y otro la responsabilidad del paciente; los médicos tiene una responsabilidad con sus pacientes, en obrar con diligencia, hacer lo mejor para ellos, etc., pero eso no exime de responsabilidad a los pacientes a la hora de elegir equipo; cuando hay una situación poco clara, contradictoria, conflictiva y potencialmente arriesgada hay que pedir más de dos y más de tres opiniones médicas, exigir de esos profesionales que aporten evidencias técnico-científicas y justificación a su protocolo de actuación (no vale el "porque es mejor" o "a mí me va bien", mucho menos el "así es más económico" o "de esta manera no hace falta hospital").

-Recuerden que un buen médico puede serlo en varias áreas, pero a lo mejor no en todas, las cosas en la vida a veces no son blancas y negras, desafortunadamente hay imperfecciones y muchas situaciones son ambiguas o ambivalentes; hay cirujanos que son brillantísimos en unas áreas de su especialidad y luego una nulidad o mediocres en alguna otra; la rinoplastia es de facto una subespecialidad de hiperbólica dificultad y creatividad, para nada es comparable con la cirugía mamaria, liposucciones, corporal, etc., agravada su exigencia técnica si hablamos de narices no comunes y no básicas (que son mayoría, por cierto).

-Respecto a los riesgos que pueda conlleva la anestesia local con sedación en una rinoplastia básica completa o superior, ya se ha mencionado como principales la broncoaspiración o entrada de sangre y/o secreciones orofaríngeas a la vía aérea; la broncoaspiración es una grave complicación, puede derivar en neumonía, insuficiencia respiratoria, distrés respiratorio, fallo respiratorio, secuelas, anoxia, lesión cerebral, etc., incluso fallecimiento en casos extremos, este riesgo sucede ante CUALQUIER cirugía oral, faríngea, nasal, sinusal, maxilar, laríngea, etc., con muy pocas excepciones; hay más, la propia broncoaspiración o incluso sin broncoaspiración si la sedación es profunda rozando la anestesia general (o ya entrando en ella), necesaria para "intentar" una rinoplastia básica completa sin que el paciente se levante de la mesa de operaciones, al no haber intubación orotraqueal se dispara el riesgo de una anoxia que conlleve parada respiratoria no remontable o de difícil reanimación, de forma derivada una parada cardiaca y finalmente lesiones cerebrales anóxicas (estado de "vegetal" por falta de llegada de oxígeno al cerebro) o fallecimiento (inmediato o tardío), algo muy lógico y esperable (¿no creen?) si uno deja de respirar un buen rato y/o se le llenan los pulmones de babas y sangre, efectos ambos inherentes a la sedación profunda en cirugías de vía aerodigestiva; aclaro que estas cautelas no son aplicables a sedaciones profundas para otras cirugías que no afectan a las vías aerodigestivas o procedimientos diagnósticos como las endoscopias digestivas, punciones, radiología intervencionista, etc., o al menos las afectan pero sólo como elementos de seguridad a tener en cuenta y no como riesgos inminentes para la salud y la vida.
Vayan a la página 9 de este texto y léansela en-te-ri-ta hasa el final del artículo, me da la impresión que a veces las cosas no las toman muy en serio los pacientes, no hablamos de caprichosas manías de los doctores ni de opciones que graciosamente (de graciable, no de gracioso) puedan optar los "clientes compradores" según su buen saber y entender (o el de miembros de redes sociales), sino de cuestiones que médicamente han sido y están muy estudiadas, debatidas y acerca de las cuales la comunidad médica conoce sus gravemente serias repercusiones (si tienen problemas para visuar el documento quiten la "s" de "https" y pontan simplemente "http"):
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2005/cma051g.pdf
Al respecto a la necesidad de anestesia general, intubación otrotraquel y del uso de taponamiento orofaríngeo para prevenir la broncoaspiración hay muchísimo escrito por los anestesistas indicando que su uso es fundamental en anestesia de cirugias de boca, faringe, nariz, etc:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173445/
https://books.google.es/books?id=smtX40KJcv8C&lpg=PA162&ots=BSYVtrZ8YG&dq=bronchoaspiration%20rhinoplasty%20anesthesia&hl=es&pg=PA162#v=onepage&q=bronchoaspiration%20rhinoplasty%20anesthesia&f=false
https://books.google.es/books?id=G08nDwAAQBAJ&pg=PA533&lpg=PA533&dq=blood+aspiration+trachea+rhinoplasty+anesthesia&source=bl&ots=wxdC0zycSF&sig=BkzlKZ9uAfmDBTpdzY3XnHAfLAM&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwiG79aP4abeAhXELMAKHQYLApsQ6AEwDHoECAQQAQ#v=onepage&q=blood%20aspiration%20trachea%20rhinoplasty%20anesthesia&f=false
https://books.google.es/books?id=pA5gwC8SY5EC&pg=PA495&lpg=PA495&dq=blood+aspiration+trachea+rhinoplasty+anesthesia&source=bl&ots=sLf_PfsT8K&sig=DC3RiPgnvBZtInWXizxGGB3kIxY&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwiG79aP4abeAhXELMAKHQYLApsQ6AEwDXoECAMQAQ#v=onepage&q=blood%20aspiration%20trachea%20rhinoplasty%20anesthesia&f=false
Porque la broncoaspiración es una de las complicaciones más temidas por anestesistas de todo el mundo:
https://qualitysafety.bmj.com/content/14/3/e4
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1365-2044.1999.00642.x
No, no es para nada buena idea hacer una rinoplastia completa sin tener asegurada de la mejor manera posible la obturación del paso de secreciones y sangre a la vía aérea, a pesar de lo cual el riesgo, remoto y poco probable, de aspiración pulmonar existe en cualquier cirugía de vía aerodigestiva, si bien cuando se toman todas las medidas preventivas no son entradas significativas, serían de microbroncoaspiraciones que no producen mayores repercusiones tras su tratamiento.

-Como cirujano que se dedica muy especialmente a rinoplastias de todo tipo de complejidad, puedo decir que, aparte de la seguridad de tal o cual método anestésico, es necesario comentar el papel facilitador de la anestesia; miren, les aseguro que es totalmente irrealizable, desde todo punto de vista imposible técnicamente, realizar con precisión, meticulosidad y mínimas garantías de éxito una rinoplastia básica completa reglada (1-2 horas) con anestesia local y sedación, mucho menos si es de mediana (2-4 horas) o alta complejidad (4-8 horas); las razones son variadas, primero que el paciente pues no se está quieto porque se está enterando de casi todo, aunque luego no lo recuerde por las drogas recibidas (amnesia retrógrada es como se llama tal efecto), y si por estar profunda y arriesgadamente sedado se está quieto quien está en modo pánico es todo el mundo en quirófano, pues el paciente empieza a toser, escupir sangre, agitarse, baja la saturación (asfixiarse por no respirar o por ahogarse, literalmente, en sangre y babas), el anestesista mete las manos y sus aparatos por ahí, el estrés del equipo es inmenso, etc., así no se puede operar (si les parece truculenta la descripción, les aseguro que visto en vivo es muchísimo peor); además tenemos dos factores severamente restrictivos hacia la labor del profesional, uno es el factor tiempo, pues con sedación no puedes estar más que unos minutos en rinoplastia porque si no la cosa ya se desmadra, operar con prisas como los malos toreros no es buena cosa y los resultados son malos, y el segundo factor es que sólo con anestesia general se pueden lograr hipotensiones controladas inducidas farmacológica y hemodinámicamente por el anestesista a niveles suficientemente bajos y con fiabilidad, algo fundamental para lograr un campo visual quirúrgico con poca sangre y no tener que, como dice el aforismo clásico acerca de la rinoplastia mal anestesiada, "arreglar un reloj en un recipiente lleno de tinta", aparte de que disminuyendo el sangrado se baja la cantidad que pasaría a vía aérea en caso de accidente; una rinoplastia hecha por buenas manos pero con una técnica anestésica no facilitante o bien con un mal anestesista puede no tener consecuencias para la salud del paciente pero con total certeza saldrá mal operada de quirófano; ejemplo "limar sólo el caballete".
Cuestión bien diferente es que para que el procedimiento sea seguro bajo anestesia local y sedación ya se prevea que va a ser algo que al paciente se le dice que es una rinoplastia y se le cobra como una rinoplastia, pero que se parece a una rinoplastia tanto como un huevo a una castaña; yo he visto casos que me han llegado de rinoplastia secundaria en los que mis ojos profesionales tuvieron dificultad para creer que la paciente no mentía al decir que ya estaba previamente operada, con eso le digo todo, es como si en vez de operarse se hubieran dado una vuelta por el hospital dejar una suculenta propina en administración y luego a tomarse un café en la cantina, sin diferencias perceptibles entre el "antes" y el "después" (que en rinoplastia secundaria es preferible a aquellos casos en los que realmente el artista se creyó lo de la famosa marca de zapatillas deportivas).

-No puede estar usted más supermegaequivocada y estar confundiendo más a los lectores; los implantes dentales se ponen o con anestesia local (cuando es sencillo, no lleva injertos óseos asociados, es implante único o pocos, caso favorable, etc.) o con anestesia general con más frecuencia de lo que se piensa (sobre todo en pacientes que requieren reconstrucción ósea alveolar o son casos complejos); no se hacen con sedación; tengan cuidado con los traicioneros sesgos cognitivos ( https://es.wikipedia.org/wiki/Sesgo_cognitivo ).
Es más, le digo que la inmensísima mayoría de cirugías de vía aerodigestiva en Otorrinolaringología, Maxilofacial, Plástica, Neuro, Estomatología, Pediátrica, etc. se hacen sistemáticamente bajo anestesia general en todos los hospitales privados y públicos, incluso en pequeñas clínicas (no recomendable), precisamente para evitar el riesgo de broncoaspiración, evitar la anoxia, facilitar la labor del cirujano y dar una experiencia indolora y no angustiante al paciente; la Cirugía Estética y la Rinoplastia no pertenecen a un universo paralelo, más les vale a los pacientes no situarse en él y tampoco dejar que "los sitúen"; les pongo un ejemplo: ¿a alguien le parecería razonable quitar unas amígdalas faríngeas (anginas) bajo anestesia local? Pues a nadie, de hecho no se hace con local y sedación, a pesar de que normalmente es una cirugía muy rápida y sencilla, de pocos minutos, más sencilla y más rápida que unos implantes dentales, para que se hagan una idea.

-Otra de sus afirmaciones es también fuente de enorme desazón y contradicción por mi parte; usted dice que se introduce una sustancia que minimiza el riesgo, nada más erróneo; los vasoconstrictores tisulares se usan para ayudar a reducir el sangrado junto a lo que el anestesista hace con su hipotensión, con el fin de lograr entre los dos un campo de trabajo lo más exangüe (sin sangre) posible, pero aun a pesar de todo el sangrado es constante a modo de goteo, que en momentos puntuales pasa a ser tipo "sábana" o difuso con los cambios de tensión arterial o cuando el efecto vasoconstrictor empieza a disminuir (2 horas) o desparecer (4 horas); además se olvida usted de las secreciones orofaríngeas; todo eso se va a ir al pulmón si usted no es capaz de controlar secreciones (dicho menos finamente: tragárselas o escupirlas, como hace usted en el dentista); si se hace una rinoplastia completa con sedación el riesgo de broncoaspiración es alto y serio incluso si sangrase poco, un poco de seriedad.
Con la combinación de vasoconstrictores infiltrados e hipotensión anestésica se busca facilitar el trabajo del profesional y evitar terminar transfundiendo a los pacientes; la minimización del riesgo de broncoaspiración sólo sería efectivo si hay intubación orotraqueal y taponamiento orofaríngeo, no hay otra alternativa.

-No lo vamos a borrar porque precisamente deseo emitir severa crítica con la afirmación que usted hace en contra de las clínicas generalistas, aunque sea para muy justamente defender a los compañeros que en ellas trabajan; ni son basura las clínicas ni los profesionales que trabajan en ellas son malos profesionales por el hecho de trabajar en ellas, se pueden efectuar numerosas críticas a esas clínicas y alzar voces en su contra, no lo niego, pero en sí no son malas ni los profesionales, algunos muy veteranos y brillantes (que por diversos azares profesionales se ven abocados a trabajar en dichos centros), se merecen crítica alguna que no sea aplicable a cualquier otro cirujano plástico; respecto a la rinoplastia y por lo que a mí me consta que, fíjese la paradoja... esas clínicas que usted detesta y denuesta trabajan con equipos de anestesista de muy alto nivel, que en algunos casos yo conozco de forma directa o indirecta, los cuales realizan las rinoplastias sistemáticamente bajo anestesia general con todas las garantías, cosa que no puede ser más correcta y segura; esto debería hacerle a usted reflexionar de forma autocrítica pues podría estar viviendo un delusorio error, pues al menos en mi criterio es mucho más profesional y serio que lo que a usted le han propuesto, claro que yo, muchos otros cirujanos, los anestesistas y las clínicas podemos estar todos en un error.
Otro detalle que debo criticar: en el momento que usted contrata los servicios de cualquier prestigioso cirujano para que la opere usted le va a pagar y por lo tanto se estará comercializando su salud y sus ilusiones, a ver si ahora vamos a tener la piel muy fina para lo que nos interesa y no de forma universal, la clínicas generalistas no hacen algo diferente de lo que hace cualquier despacho médico, dental, etc., o incluso los hospitales y distribuidores de implantes mamarios, todos comercializan "su salud" y "sus ilusiones", unos mejor y otros peor, pero de "comercializar" me parece que no se libra ninguno.

-Acerca del convencimiento que un paciente pueda tener sobre que una técnica sea mejor o peor, pues es como si yo estoy convencido o no de que al piloto de mi avión lo está haciendo bien o mal, pasa a un lugar muy secundario además de irrelevante, porque una vez sentado en el avión yo pinto más bien poco en lo referente a técnica de pilotaje; lo veo bastante comparable como ejemplo aplicable a usted y a cualquier paciente, esto de la anestesia y la cirugía cuesta unos cuantos años de duro entrenamiento hasta que se dominan los fundamentos, no se vaya el lector a pensar que un par de tardes en Internet lo puede sustituir hasta el punto de que el paciente adquiera criterio crítico y pueda someter al profesional a tribunal de tesis.
Quien debe estar convencido que hace lo correcto es el profesional, todos los que participan, y el paciente tiene que estar convencido que ha elegido a un buen equipo, nada más.
Un aviso: la anestesia local con sedación es una técnica con muchísimo menores costes hospitalarios y gastos de quirófano, que por lo tanto a igual precio de cirugía deja mayor margen de beneficio a cirujano/clínica o, siendo los márgenes constantes, ofrece precios más bajos de mercado; podría pensarse que esto crea incentivos perversos y genera tentaciones que algunos centros pudieran no lograr evitar, aunque eso significase arriesgar la salud del paciente o condenar a un procedimiento incompleto y por ello frustrante de rinoplastia.

-Le pregunto con todo el respeto y sinceras ganas de ayudar, dice usted que "solo mi mente ha llegado a la conclusión de que la desventaja sería una intoxicación por sobredosis de sedación", ¿de verdad, pero realmente... usted se cree esto o le parece esto normal? yo creo que no es normal su forma de razonar, por favor sea autocrítica y embride a ese caballo que se desboca en su interior; su mente, seguramente fruto de los miedos y ansiedades preoperatorias, está sufriendo un gran estrés, lo comprendemos, pero eso no puede llevarle a razonamientos "creativos" sobre tan gravísimas cuestiones, si su cirujano (y su futuro anestesista) no logran darle confianza y calmarse, o tiene dudas sobre sus planes para con usted, pues vaya a visitarles (a ambos), interrógueles de forma educada y seria a la vez, exija que le den las respuestas a sus miedos y que le justifiquen sus actuaciones, pero esto que usted hace, que aparentemente le calma la ansiedad, aparte de arriesgadísimo tiene algo de fabulatorio; creo que en lo que llevo escrito ha quedado bien claro que el riesgo NO proviene de la anestesia local, es más, bajo anestesia local a usted no le pasaría absolutamente nada malo para su vida durante una rinoplastia, ¡sería un procedimiento segurísimo!... pero sería muy peligroso para el cirujano, porque nada más empezar usted le agarraría del cuello muy agresivamente, aparte de soltar (muy justificados) improperios hacia él y parte de su árbol genealógico ascendente en un tono de voz audible en el quirófano de al lado; luego usted se vestiría y se marcharía, con la nariz casi sin hacer, a intentar olvidar la experiencia con o sin ayuda profesional.
El riesgo de fallecimiento, broncoaspiración, hipoxia cerebral, complicaciones, etc. no se deben a la toxicidad de los anestésicos locales, pues en rinoplastia se usan EN UNA MÍNIMA CANTIDAD, muy por debajo de su límite recomendado para evitar toxicidad, el riesgo viene de usar una sedación por aquello de "no dormir al paciente para que no se espante" y a veces por lo de "nos queda más margen", algo que yo nunca terminaré de entender.

-Cuando usted dice, construyendo el argumento como forma de autoconvencerse, que "si se prevee que una cirugia dura una hora en caso complicado poco mas", le repito que raramente una rinoplastia estructural como la suya + cirugía de mentón dura menos de 3 horas, lo normal es que sean en total 4-5 horas de anestesia (piense que la anestesia siempre dura 1 hora más que la cirugía); miren la duración es irrelevante hoy en día, ¡afortunadamente! por eso podemos hacer cirugías complejísimas y dificilísimas bajo anestesia general que antes no se podían ni plantear ni ejecutar con seguridad; un procedimiento bajo anestesia general puede ser muy prolongado y a la vez muy seguro, o por ejemplo extirpar amígdalas faríngeas, que se hace en 30 minutos, y nadie la hace con anestesia local por riesgo de fallecimiento, usted está construyendo ideaciones mediante falacias lógicas que confortablemente dirigen sus conclusiones a reforzar sus expectativas y deseos, es lo que se denomina sesgo de confirmación (ver https://es.wikipedia.org/wiki/Sesgo_de_confirmaci%C3%B3n ); no es intuición, es otra cosa lo que le pasa, su cerebro busca mitigar la ansiedad ante lo desconocido y temible, pero que intensamente desea (rinoplastia), mediante la elaboración de teorías encaminadas a darle la confianza que, por alguna razón o instinto, aun no tiene en su equipo médico.

-Aclaratorio, no existe ningún protocolo anestésico en el mundo por cual se hagan pruebas de alergia de forma sistemática antes de una anestesia, nadie en el mundo las hace, de hecho no veo porqué se inquieta con la anestesia local si usted ya se ha hecho ortodoncia y le han aplicado en numerosas veces anestesia local, entiendo que sin reacciones. Su argumento de que se habría que hacer test de alergia a la anestesia local... ¿de dónde lo saca? Porque desde luego de lo que yo o la Dra. Salmones haya escrito no va a ser, es más, siguiendo su misma lógica ¿por qué no habría que hacer pruebas de alergia a las drogas endovenosas de sedación o anestesia general? Intente serenar los ánimos, lo comprenderá y verá todo más claro. La sedación no da "sobredosis", lo que da sobredosis y por ello puede matar es el anestésico local; si se pone poca sedación el paciente se tranquiliza un poco, si se pone mucha el paciente está casi dormido, y si se pone muchísima el paciente deja de respirar y requiere ventilación asistida manual o mecánica; la sedación tiene una respuesta muy variable e impredecible en cada paciente, es decir, con la misma dosis unos pacientes apenas tienen un poco de sueño y otros simplemente entran en parada respiratoria y el anestesista tiene que asistirlos en manual toda prisa hasta que se pasa ese bache respiratorio, digamos unos segundos o a lo sumo un minuto, algo que no supone gran problema, a no ser que... la vía aérea, nariz y boca, estén llenas de sangre y secreciones, lo que haría que todo ese "mejunje" se introdujese masivamente en pulmón al tener el anestesista que ventilar de urgencia sin hacer una aspiración de secreciones, y aunque la hiciese (la aspiración de secreciones y sangre) el campo quirúrgico sigue goteando e iría para dentro todo sin remisión, ni le cuento lo que supondría meter un tubo orotraqueal en esas circunstancias, algo que sería necesario ante grave problema de anoxia o parada cardiorrespiratoria, en ver de ser el aire entrante lo que empujase la sangre hacia dentro sería un auténtico émbolo o pistón lo que impactaría a presión todos los coágulos en los bronquios; de verdad que no sabe usted la barbaridad médica que está diciendo.
Las sedaciones son muy impredecibles y además inestables, un paciente bajo una sedación relativamente profunda o superficial que está bien oxigenado y respirando rítmicamente, puede ponerse sin aviso previo y de repente en parada respiratoria durante unos segundos críticos en los que el anestesista debe estar "al pie del cañón" y atento para ayudarle "en manual", no pasa nada, es como las turbulencias de los aviones, o bien le puede dar por entrar en estado de agitación por una reacción paradójica y precisar mayor (o menor) dosis de sedación, hay que ir administrando sedación a demanda y muy-muy atento el anestesista; haciéndolo todo bien la sedación es una técnica complementaria a la anestesia que es muy correcta y necesaria en aquellas situaciones donde la prudencia lo aconseje; piensen siempre que las sedaciones son bastante poco predecibles en general y sólo se deben usar como complemento a la anestesia local o regional para eliminar el estrés intraoperatorio, pero nunca para reemplazar la anestesia general.
La anestesia general, por el contrario, es la más estable, controlada, predecible y segura modalidad anestésica que existe.

-Aunque no es tema principal de su comentario, querría decir a los lectores que para hacer una mentoplastia aumentativa los implantes no sólo no son la mejor opcion, además en mi particular opinión y dado mis recursos técnicos los considero una malísima opción si se comparan con la genioplastia ósea, multidimensional o no, de deslizamiento simple o con injerto óseo, que realizo habitualmente cuando hago genioplastia (modificación del mentón) sin o con rinoplastia (en cuyo caso se llama perfiloplastia).
Los implantes de mentón dan muchos problemas a corto y medio plazo, complicaciones que obligan a su retirada temprana (además de que como todas las prótesis su vida útil es limitada, a diferencia de la genioplastia ósea que es para siempre), se desplazan, migran, son visibles con la expresión facial o incuso en estática, se luxan, irritan los nervios mentonianos, no dan el efecto buscado, no sirven para crecimientos en vertical o ancho, obviamente no son de indicación en las genioplastia de reducción, etc.; su ventaja es que se necesita muy poco entrenamiento para su inserción, lo podría hacer un residente, y se pueden hacer con anestesia local y una suave sedación o casi sin ella.
Si se tiene entrenamiento y experiencia en genioplastia ósea no hay comparación posible, la genioplastia ósea vence al implante de mentón en todos los campos, excepto en dos: el precio, el implante de mentón es más barato para el paciente y más sencillo-accesible para el cirujano; para reflexionar. La genioplastia ósea permite combinaciones multidimensionales libremente planeadas mezclando reducciones y aumentos, con o sin avance, con o sin injertos aportados, etc; es una cirugía real y literalmente espectacular, a la que ni por asomo se le acerca la genio o mentoplastia protésica.
Normalmente todos los pacientes con implantes de mentón los retiran al poco tiempo o bien los reemplazan por una genioplastia ósea permanente.
Nota bene: no existe ningún aumento de mentón "leve"; su complejidad o dificultad no guarda relación con la magnitud del incremento buscado.


Espero no haber sido excesivamente crítico ni prolijo, siento mucho que se pueda sentir molesta con algunas de mis críticas, son con toda la buena intención del mundo de que usted reciba ayuda y sobre todo los lectores que aquí lleguen tengan una visión real y profesional cuando se enfrenten a sus cirugías nasales, de lo que son estos temas, muy diferente de lo que se pueda vender por algunos sitios o de lo que se percibe leyendo en Internet.

En cualquier caso no está de más recordar de nuevo que lo que aquí se escribe es nuestra forma de trabajar, la mía, la que exijo a mi anestesista y la que la Dra. Salmones, de forma coincidente, entiende que es la mejor para sus pacientes, no es más que nuestra visión profesional bajo el convencimiento de que estamos aportando el máximo grado de seguridad a nuestros pacientes; podríamos no estar en lo cierto, a lo mejor son cautelas excesivas, o incluso puede que haya otras formas de proceder más fiables, todo pudiera ser, nuestros protocolos llevan en uso más de una década y hasta ahora no hemos tenido más que satisfacciones con ellos; otros profesionales, cirujanos, anestesistas, clínicas, podrán tener formas de trabajar discrepantes, probablemente mejores que las nuestras o como mínimo equivalentes en calidad dentro de las diferencias técnicas, son muy respetables.

Nosotros aquí hablamos de lo que hacemos, explicamos por qué lo hacemos y justificamos nuestro rechazo a lo que creemos que no se debe hacer; contrasten nuestras opiniones con otros equipos médicos y tomen la que ustedes crean que es la mejor opción para sus intervenciones, es su responsabilidad como pacientes, la nuestra informarles y atenderles.

La Dra. Salmones, como Especialista en Anestesiología y Reanimación con más de dos décadas de experiencia post-residencia y muchos miles de procedimientos realizados, seguramente nos va a aportar una visión más técnica y precisa sobre estas cuestiones, le damos las gracias por adelantado.

Un saludo

Dr. Alejandro Nogueira

Estimada Natalia, siento mucho el mal momento que es evidente está viviendo; la Dra. Salmones me ha advertido de estas preguntas que si bien son dirijidas a ella creo que en gran parte quien le puede ayudar soy yo.

Ha sido un día largo de trabajo para todo el equipo así que le ruego paciencia, ambos la Dra. y yo responderemos a sus abundantes cuestiones cuando tengamos ocasión.

Ahora bien, le invito a que se ponga en contacto conmigo de forma privada y por teléfono le aclaro las cuestiones fundamentales; hágalo aquí:
http://www.siluest.com/info-consultas.asp

Tan pronto reciba su consulta la llamo, prometido.

Un saludo

Natalia

Perdón nuevamente.... es usted libre de contestarme en plan borde si lo considera por pesada jajaja... pero llevo pensando toda la tarde que si el riesgo de broncoaspiración derivado de la anestesia local más sedación en el caso de la rinoplastia es porque precisamente en esta intervención se sangra por la vía aérea superior, en el caso de la colocación de implantes por un maxilofacial también hay sangrado masivo cerca de esta vía y riesgo de que pase a estómago y aún así nadie pone anestesia general para poner una elevada cantidad de implantes dentales, es otra cuestión que desde mi ignorancia claro no logro entender, así cómo lo que me han dicho que se me ha olvidado mencionar de que en la sedación se aplica una medicación que reduce el sangrado mientras se opera y por ello minimiza el riesgo.... de ahí mi caos, mi cacao que le comentaba, y que si me acompleja mi perfil en cierta medida pero lo primero es minimizar riesgos y sopesar las cosas y no entiendo como profesionales tan reputados no digo de clinicas basura generalistas que se dedican a comercializar con la salud e ilusiones de la gente puedan tener ideas tan sumamente distantes, este es definitavemente lo que me crea asiedad no la operacion como le decia. No intento de que me convenzca de que es mejor una general o no, sino de que me ayude a tomar como profesional precauciones e informarme por usted no por foros al uso. En resumen solo mi mente ha llegado a la conclusión de que la desventaja sería una intoxicación por sobredosis de sedación, pero si se prevee que una cirugia dura una hora en caso complicado poco mas, no entiendo entonces cómo, o una reacción alergica, la cual hacienco pruebas de alergia al farmaco aplicado y previsto en la operacion previamente se podria eliminar. Por favor, llamelo intuición o qué pero, ya se que no gana nada ayudandome, pero me da confianza y me interesa su opinion, se ha borrado el nombre en mi primer comentario. [no se permiten datos identificativos de profesionales, respeten las normas]

Natalia

Se me olvidaba decirle que tb lleva mentoplastia de aumento, pero muy muy leve, un ligero aumento, para perfil armónico en la misma intervención, todo esto viene no porque tenga una nariz excesiva sino que tenia sobremordedura de pequeña corregida hasta lo que ha dado de sí la ortodoncia en su día claro, y de perfil no me veo bien aún, disculpe las molestias de dos comentarios pero es que mi ansiedad y temores van en aumento y eso que es algo que llevo sopesando años y pensaba que habia encontrado la mejor solución!

Natalia

Buenas tardes, no sé si llego tarde para que me contesten porque es tal el cacao mental que tengo que yá no se que creer. Decir de antemano que he llegado aquí porque lo que mas miedo me da de la rinoplastia a la que me voy a someter es la anestesia, incluso llegado al punto de que me quede mejor o peor la nariz, ya que solo de "limar" el caballete mejor de lo que está claro que va a quedar.
Bueno mi "cacao" es porque me la voy a realizar con [no se permiten nombres, respeten las normas] pero con sedacion y local, y sin embargo usted mismo dice que es una temeridad hacerlo así, con qué opinion me quedo. Me han dicho que tengo una buena proyección de punta, que es "bajar" la nariz, quitar caballete, que mi nariz es pequeña pero poco estética de perfil, y dejarla armónica y pelín mas respingona, y con lo que leo aquí no es una simple correccion de punta que se use solo local, por tanto que decision tomo? es muy importante su respuesta porque lo que leo de ustedes tiene sentido pero el desconcierto de que un buen medico me recomiende lo otro me desconcierta y quiero operarme ya, llevaba años dandole vueltas

Dr. Alejandro Nogueira

Hola Yamila,

Me alegra saber que esta web le ha sido de ayuda.

En efecto con anestesia local su problema es imposible de corregir desde un punta de vista técnico, además de que le puede casi costar la vida. Estaba mal asesorada al respecto de la técnica anestésica.

También era malo el criterio técnico de que una fractura nasoetmoidal se pueda tratar de manera tan naif como simplemente "limando" huesos; el tratamiento es una rinoplastia postraumátia reglada y probablemnete una septoplastia asociada; dicho tratamiento es habitual en el quirófano de cualquier cirujano (que muchos no hay) dedicado a la cirugía nasal secundaria o de revisión de resultados.

Le advierto muy seriamente: no reemplace el mal asesoramiento por un, mucho peor, auto-asesoramiento; los rellenos deberían estar terminantemente proscritos, en cualquier parte de la nariz, conllevan serios y graves riesgos, como la destrucción anatómica, irreparabilidad posterior y a veces ceguera por embolización de arteria central de la retina.

Busque un buen cirujano de casos complejos nasales y le hará la rinoseptoplastia que reparará sus secuelas traumáticas nasales. Por supuesto bajo anestesia general.

Un saludo

Yamila

Buenas tardes, Dra Salmones y Dr Nogueira. Soy de Argentina, sufri un accidente y los huesos o cartilados de los laterales y el tabique de mi nariz se desplazaron para un costado, dejando una asimetria en mi cara. Fui a un cirujano, quien me dijo que no puede volver la nariz a su lugar, me dijo "que queres que se te salga el liquido de los sesos" me dijo que habia q limar uno d los costados, que era una cirugia de 40 minutos no mas, sin dolor, sin riesgo de muerte, xq se hacia con anestesia local y sedacion, afortunadamente no me la hice, y di con este articulo, ahora se que no me la hare de esa forma, lo mas triste es q es un cirujano que se dedica a hacer narices, cuando preguntas donde arreglar tu nariz te ll recomiendan, y uno va confiado, sin saber que ese procedimiento es muy peligroso x lo q lei en el articulo y tiene mucho sentido, por eso mismo les agradezco que lo hayan escrito para todas las personas que desconocemos del tema. Quisiera si me pueden rocomendar alguna solucion para mi nariz, ya sea cn rellenos o algo, es muy poco lo q se nota a simple vista, en fotos si! Nunca entendi porque sucede eso. Agradeceria una respuesta. Y nuevamente gracias por concientizar!

Dra. Brianda

¡Muy buen artículo! Es muy importante que los pacientes estén informados de todo el proceso. tanto pre-intervención como post-intervención. ¡Gracias por compartirlo!

Mar Salmones

Hola Alexandra,

La rinoplastia, como todo procedimiento médico, no está exenta de riesgos. Y lamentablemente yo no puedo decidir por usted, ni aconsejarle que se haga o no se haga una rinoplastia.

Si puedo aconsejarle, que si usted desea operarse de rinoplastia, busque un cirujano plástico competente, con conocimientos y experiencia en esa cirugía, y le plantee todas sus dudas e inquietudes. Si su cirujano cumple los requisitos que le indico, realizará muy frecuentemente esa cirugía, y no dude, que trabajará con un anestesista que conocerá perfectamente los requisitos y peculiaridades de la anestesia en la rinoplastia. Igualmente, hable con su anestesista, él podrá valorar su riesgo anestésico y darle todas las pautas necesarias para elevar la seguridad de su procedimiento a la máxima expresión.

Espero haberle sido de ayuda.

Saludos.

alexandra

Hola doctora me hare una rinoplastia pero estoy indecisa por el riesgo que pueda causar o que quizás en el procedimiento me cause la muerte que me puede aconsejar allí usted quiero hacerla pero el miedo no me deja

Mar Salmones

Hola Camila,

Lo que le han propuesto es un oxímoron, "anestesia local...sin ningún tipo de sedante...solo un Valium"...Camila, el Valium (diazepam) es un sedante; por lo tanto usted estaría sedada, de forma más superficial, pero sedada.

Para que su cirujano lleve a cabo con éxito una rinoplastia completa necesitará, sin duda, que el sangrado sea escaso, que su vía aérea esté controlada y aislada del sangrado que se produzca, y que usted no se mueva ni sienta dolor. Esto es absolutamente imposible de conseguir con anestesia local o con anestesia local y sedación; ya sea sedación mediante fármacos intravenosos, o mediante fármacos suministrados por vía oral. Le invito a releer el artículo que precede a su comentario.

Espero haber resuelto su duda.

Saludos

camila

Hola Dra. Salmones, en un mes me harán una rinoplastia, mi cirujano coincide con usted en que la anestia local bajo sedación no es segura, por la falta de reflejos. Analizando todos los pro y los contras de cada anestesia, me sugirió la anestesia local simple, sin ningún tipo de sedante, solo un Valium para bajar un poco los nervios. Que opina usted?

Mar Salmones

Hola Angelucat,

Aunque los datos que nos aporta son incompletos, me va a permitir que intente entender que es lo que le pasó a usted.

Dice que le realizaron una “gastroscopia bajo anestesia general”, este hecho es bastante inusual en el entorno sanitario en el que trabajo, normalmente las gastroscopias se realizan bajo sedación, previa instilación de un anestésico local en la garganta para evitar las náuseas. La anestesia general se reserva para gastroscopias intervencionistas en pacientes en los que la sedación estuviese contraindicada por falta de colaboración o por alguna enfermedad concomitante; desconozco si en su caso la sedación estaba contraindicada.

Nos cuenta que “casi muere…absorbió de más la anestesia”…aquí si puedo afirmar que esto tal y como usted nos lo cuenta no existe. Es posible que le diesen esa explicación tras alguna complicación de la anestesia general (o sedación) o de la gastroscopia, pero créame cuando le digo que “absorber de más la anestesia” no existe cuando hablamos de anestesia general. En una anestesia general, ya sea esta por vía intravenosa o inhalatoria, se absorbe “toda” la anestesia que se suministra “siempre”. Si la dosis que le suministran es menor de la que usted necesita usted no se duerme; si la dosis es mayor de la que necesita simplemente permanece más tiempo dormido sin que eso le exponga a usted a ningún otro riesgo.

Aunque no dudo de la valía de su cirujano, permítame decirle que no existe clasificación alguna que nos permita determinar quién es el mejor cirujano de una ciudad, una región, un país, ni un continente.

Finalmente decirle que estoy de acuerdo en que siempre es más importante la vida de un paciente que su nariz… pero no puedo saber si su cirujano está o no en lo cierto al no operarle por “sus antecedentes con la anestesia”, dado que no sé qué es lo que le pasó y si estuvo o no relacionado con la anestesia general.

Saludos.

Angelucat

Hace unos años me realizaron un gastroscopia...era bajo anestesia general...Casi muero. Mi cuerpo absorbió demás la anestesia. Luego sufrí un traumatisno en los huesos propios de la nariz. El mejor cirujano de mi ciudad se negó a realizarne una cirugía por mis antecedentes con la anestesia. Dijo que valía más la vida que la nariz.

Mar Salmones

Hola Verónica,

El miedo a la anestesia, no muy infrecuente, suele venir motivado porque el paciente no ha conocido previamente a su anestesista, no ha sido evaluado ni informado de sus riesgos, ni del procedimiento anestésico al que se va a someter… en definitiva, no ha tenido la Consulta Preanestésica con su anestesista.

En España, dentro de quirófano y con un paciente sometido a anestesia general es obligatorio la monitorización continuada de una serie de parámetros de seguridad que miden: el oxígeno en la sangre (saturación de oxígeno), la presión arterial, el electrocardiograma, la fracción de oxígeno inspirado (garantiza que se está suministrando oxígeno al paciente a una concentración adecuada),el carbónico espirado (nos indica que la respiración artificial se está haciendo adecuadamente); dichos monitores disponen de alarmas muy sensibles a cualquier cambio que experimente el paciente; además, la máquina de ventilación artificial conectada al paciente dispone de múltiples alarmas visuales y sonoras que aportan seguridad a la ventilación artificial. Pero créame cuando le digo que todo lo anterior no sirve de nada sin la presencia continuada y alerta del anestesista en el quirófano.

Verónica, lo que usted nos cuenta se habría evitado con la presencia en quirófano del anestesista… los monitores aunque obligatorios y muy útiles, no sirven de nada si nadie los observa y toma las medidas adecuadas en relación a la información que aportan.

Si decide operarse de rinoplastia, admítame un consejo, asegúrese de que será valorada preoperatoriamente por su anestesista y que su anestesista estará con usted en quirófano en todo momento.

Saludos.

Veronica

Hola buenas noches
Tengo una pregunta para la Dra Salmones hace años estoy pensando en hacerme una rinoplastia pero siempre me ha dado temor el tema de la anestesia. Más aún ahora que tengo hijos siento temor a no despertar.
Tengo una pregunta relacionada con un caso ocurrido en mi país hace unos 15 años. Sucedió que una paciente se realizó una liposucción con anestesia general por algún motivo en algún momento de la operación al mover la paciente se movió el tubo que llevaba oxigeno los médicos se dieron cuenta solo después de algunos minutos y ya era tarde por lo que su cerebro dejo de recibir oxigeno y quedo en estado vegetativo y al poco tiempo murió.
Perdón la ignorancia, pero quería saber si aun existe el riesgo de que ocurra algo similar y si existe algún equipo qu de algún tipo de alarma si el paciente no recibe suficiente oxígeno (y que no dependa de la observación de los médicos que fue tardía en estés caso??
Quería saber si desde ese entonces habían mejorado alguna técnica para evitar que alo así ocurra.
Muchas gracias!


Mar Salmones

Hola Mrg89,

Soy la Dra. Salmones, la anestesista del Dr. Nogueira.

Nos cuenta usted que su cirujano le ha dicho que para operar una rinoplastia completa (lo que usted describe no es una cirugía de punta) son “igual de seguras” la anestesia local con sedación y la anestesia general…esto es absolutamente falso.

También nos dice que, según su cirujano, usted estará “totalmente consciente” bajo una “sedación muy suave”…esto es absolutamente imposible, si usted está totalmente consciente no está sedada, ya sea esta sedación suave, fuerte o extrafuerte. Y si usted está sedada ya sea de forma superficial o profunda nunca, y digo nunca, estará totalmente consciente.

No es necesario ser anestesista, ni cirujano, ni sanitario, para entender que si a usted le están operando la nariz, ésta sangrará, la sangre por el principio de gravedad irá en parte al exterior a través de las fosas nasales y en parte a la faringe. La faringe es una cavidad que da entrada a la vía digestiva, mediante el esófago, y a la tráquea y los pulmones a través de la laringe. Todo paciente bajo sedación (sea está superficial o profunda) tiene una disminución y/o pérdida de los reflejos que tenemos en la garganta y que evitan que nos atragantemos. Si usted no está anestesiada y con un tubo colocado en su vía respiratoria, sino sedada y sin ningún dispositivo que aísle su vía respiratoria de esa sangre…esa sangre podría entrar en sus pulmones. De modo que un paciente sedado y con sangre en la faringe nunca estaría totalmente seguro, nunca podríamos afirmar que esa sangre no vaya a llegar a sus pulmones provocando una de las más temidas complicaciones en anestesia, una broncoaspiración.

Si barajamos todas las posibilidades supongamos, y solo supongamos, que esa sedación suave es una “no sedación”… en ese caso, sus reflejos de la garganta estarían intactos y usted podría frenar ese paso de sangre hacia sus pulmones, tosiendo y expulsando al exterior esa sangre. Esta posibilidad es de una enorme incomodidad para usted, que notaría en todo momento como le están fracturando la nariz, y para su cirujano, que con sus constantes movimientos (tosiendo y escupiendo) tendría muy difícil realizar una rinoplastia con la finura y dedicación que dicha cirugía requiere.

Desconozco la valía de su cirujano, así como sus éxitos y resultados, desde luego no seré yo quién juzgue esas cuestiones en este foro.

Permítame sugerirle que relea el artículo y reflexione, estoy segura de que usted sabrá tomar la decisión acertada.

Saludos.

Mrg89

Buenas tardes

Dentro de unos meses voy (o iba..) a realizarme una rinoplastia con anestesia local. Me he puesto a buscar información y he dado con este artículo.

La verdad que después de leer esto se me han quitado las ganas de operarme con anestesia local, no tenía ni idea de que fuese tan peligrosa y mi cirujano no me ha dicho nada de esos riesgos, se limitó a decirme que las dos eran iguales de seguras...

Simplemente me dió a escoger entre local y sedación leve o anestesia general y yo pues claro, como no tengo ni idea, pues he dicho que local sin saber que alomejor estoy haciendo una locura...

Me parece muy raro que el cirujano no me haya advertido. Dice que la sedación es muy suave, que estoy totalmente consciente y que el ha operado así a mucha gente y tiene muy buenos resultados.

Mi operación no es un simple retoque de punta, se trata de "limar" la giba para hacer la nariz más pequeña e incluso me ha dicho de estrechar mi nariz...uff ahora estoy muy asustada ¿qué debo hacer?

Se supone que es uno de los mejores rinoplastas de Valencia, e incluso realiza recosntrucciones de nariz increíbles a personas que la han perdido por accidentes, vamos que me pareció muy buen profesional.

Por favor necesito ayuda, ahora no me fío de operarme.

Un saludo!

melisa

hola, mi caso es algo amargo para mi, tengo ya 5 rinoplastias, si una pesadilla para mi, las dos primeras no fueron de gran importancia, laprimera no quedo bien, asi que me hicieronuna revvision, segue quedando con la nariz hacia abajo u los huecos nasales algo desiguelaes, hace 3 anos empezo mi pesadilla, me puse en manos segun yo del meor espercialista de peru, y ademas que por el precio no me parecio malo, por que me cobro 2550 dolares, mientras otros no pasaban de mil, la coasa es que me dejo la punta de flecha y una parte de la punta tenia una endidura, como si fuera que cuando abrieron cortaron con el bisturi, la cosa es que el ano pasado un dr.,e la areeglo , muy bonita, pequenita, pero seguia con esa endidura, creo queme obsesione, que este ano le pedi al dr, que aunmentara cartilago para ver si esa endidura se salia, pero lo que ha probocado es quela endurura se note mas, y es como si tuviera mi punta partida, pero de costado, mi dr. dice que eso no se se puede arreglar, ais que no se que hacer, he conslutado con otros dr. y el me dice que es pero 10 meses que eso se puede arreplar conuna cirugia abierta, pero no se me da miedo, por un lado y por el otro me esta constando mucho verme al espejo, no soy un moustro,pero no me veo como antes, quieisera que rettrocediera el tiempo solo unos meses y no haberme hecho mada, usted conoce algun dr. en peru que sea buen en cirugias de rinoplastias secundarias que realmente sea bueno , por que no soportaria otro fracaso

Mar Salmones

Hola Silvia,

Gracias a usted por su colaboración.

Saludos.

silvia

Hola doctora, muchas gracias por su respuesta.de todas formas el jueves ya acudi a la consulta del doctor yselo comente y me recomendo hacerme las pruebas con un alergologo por privado y enviarselas a usted por medio de fax con antelacion a la cirugia.queria haberlo hecho en agosto pero por motivos personales tengo q aplazar la operacion hasta octubre,asiq ya le enviare los resultados del alergologo en cuanto los tenga,val?? Muxas gracias otravez y un saludo!!!!

Mar Salmones

Hola Silvia,

Para poder darle una respuesta certera a su consulta tendría que valorarla personalmente, pero sí le puedo adelantar que padecer una alergia no contraindica una anestesia general, en todo caso requiere algunas medidas como evitar el fármaco que desencadenó la reacción alérgica.

Un saludo.

Silvia garcia

para la doctora Mar Salmones, buenas tardes doctora,ya le pregunte antes al doctor ya q soy nueba en esto y nome di cuenta de q usted tambien nos responde, perdone. yo keria consultarle porq hace unos años tome unos medicamentos q me dieron alergia, exactamente me salieron conmo unas erupciones enormes en las piernas q me picaban horrores....los dos medicamentos tenian como componentes la cetirizina y la pseudoefedrina, y mi pregunta es si habria algun problema o algun riesgo con la anestesia¿?¿?¿ya q hace 4 años tube a un niño y con lo de la epidural me digeron q veriamos aver si me la podian poner por eso.aunq yo estoi operada en dos ocasiones y en las dos fue con anestesia general y sin problemas, aunq como hace muchisimos años....nose. espero su respuesta ya q este tema de la anestesia me preocupa muchisimo, yo diria q lo q mas, muchas gracias de antemano doctora. un saludo

Mar Salmones

Hola Leslie,

Lo primero que usted debe saber con certeza es si se trata de un simple retoque o de una auténtica reintervención, en el segundo caso estaría indicada una anestesia general.

Cuando se realizan rinoplastias completas con modificación profunda de la estructura ósea nasal bajo anestesia local y sedación, además de los riesgo vitales descritos en el artículo, se incrementa enormemente el porcentaje de malos resultados y la necesidad de retoques; las causas de esto son varias:
•La falta de hipotensión controlada del paciente, que solo se puede conseguir con anestesia general, hará que sangre más no permitiendo al cirujano una buena visualización del campo quirúrgico.
•La limitación de tiempo de una sedación hará trabajar al cirujano de forma más apresurada limitando la meticulosidad de la intervención.
•Como la profundidad del sueño de una sedación nunca llega a ser la de una anestesia general, el paciente sentirá dolor en muchos momentos de la operación, lo recuerde o no, y se moverá dificultando aún más el trabajo del cirujano.

Sin embargo, la anestesia local con sedación si sería una técnica segura para la realización de retoques menores o cirugía de partes blandas de punta nasal.

Espero haber aclaro su duda.

Saludos.

leslie

Hola tuve una revision de rinoplastia con sedacion hace 3semanas , en California y es por que no habia leido este articulo y no tenia idea de los riesgos, me sacaron del quirofano en 5 horas!. Gracias a dios sali bien, pero ahora me dijo mi doctor que necesito un retoque por q de un lado del puente hay cartilago salido del que el me puso para construir el puente.. no se si es por q el puso de mas o se movio, eso y tambien hay que corregir las fosas nasales que dejo muy disparejas( antes y Despues de la primera rinoplastia siempre las tuve bastante iguales) de lo demas me gusta mi nariz q antes era larga , sin puente (por que el primer cirujano me lo quito de mas) tenia la punta caida y ahora la punta se ve mas definida y corta...... yo se que el usa sedacion y no va a querer arreglarme eso con anestecia general.. Mi pregunta es: tambien para retoques es peligroso usar la sedacion o solo para rinoplastias largas ? El dijo que esta vez duraria menos que cuando me opero ... por favor aconsejeme... Muchas gracias de antemano.

Dr. Alejandro Nogueira

Hola Mayte,

La jiba exactamente no se "lima", es otro el método, en cualquier caso se trata de eliminar la prominencia osteocartilaginosa que ocasiona el caballete, hay instrumental muy preciso y específico para tal fin.

Ya le comenté, puede que lo olvidase, que si hay muchos "moratones" o equimosis faciales, duran de 2 a 3 semanas, muy variable entre cada paciente.

Saludos.

mayte

Hola:
Soy una chica y me gustaria hacerme una rinoplastia, ya hablé con ud por telefono y me dijo que seria limar jiba y afinar punta (estoy a la espera de poder hacermela).
-Salen muchos moretones? ¿cuanto duran?
-Muchos dias sin salir de casa?
-¿Cuanto tarda en bajar la inflamacion? ya se que cada persona es distinta pero por lo menos saber el promedio de semanas para que nadie lo note.
Gracias Dr Nogueira

Alejandro Nogueira

Es indignante que se atreva a poner en cuestión los principios básicos de la seguridad en anestesia y cirugía, entrando en lo kafkiano que lo hagan los pacientes quienes deberían ser los mayores interesados en que su salud se preserve en una cirugía.

Los síntomas de una intoxicación por anestesia local son característicos:
-empiezan con una hiperexcitación del sistema nervioso central, una intoxicación cerebral, con agitación y convulsiones
-el primer paso puede ser inexistente, pasando a la segunda etapa consistenta en una parada cardiaca por bloqueo de la conducción, causando una muerte irreversible y prácticamente sin antídoto para salvar la vida de la paciente

¿Quieren un claro ejemplo? Miren esta noticia aparecida estos día sobre la muerte durante una rinoplastia con estos síntomas, caso "de libro", desgraciado y perfectamente evitable:
http://peru21.pe/noticia/450836/mujer-estadounidense-murio-someterse-dos-cirugias-esteticas

Copio algunos párrafos de dicha noticia:
"... le practicaron una liposucción y al día siguiente una rinoplastía. Pero las complicaciones vinieron horas después de la última intervención... "
"Comenzó a convulsionar y fue evacuada a la clínica San Borja. Aquí murió por un paro cardiorespiratorio. Sus familiares señalaron que la víctima ya se había sometido a otras cirugías estéticas y que no se explican qué pasó esta vez."

Claro, nadie se lo explica, probablemente nadie se leyó el folleto que acompaña a cada empaquetado de anestésicos locales informando de la dosis máxima recomendada.

Bajo anestesia general esta paciente no se habría muerto.

Sirva de advertencia.

Mar Salmones

Hola Laura,

Como experimentada Anestesista que soy quiero darle mi enhorabuena, es usted una mujer muy afortunada al haber salido viva y sin graves complicaciones de un procedimiento tan arriesgado y temerario como una rinoplastia completa con anestesia local y sedación, ¿o acaso usted estuvo bajo anestesia general y no lo sabe? En cualquier caso, mis sinceras felicitaciones, no se imagina el grave riesgo que ha corrido, no vuelva a probar suerte, la próxima vez podría ser la última.

Es evidente que usted, como paciente y profana en la materia, desconoce todos los criterios médicos, incurriendo en la osadía de establecer una pauta de actuación profesional afirmando algo tan insensato como que “la anestesia general es más peligrosa”, no se imagina usted los años de estudio médico y ejercicio de la anestesia que le serían necesarios para darse cuenta del error de su convencimiento actual. ¿Se cree usted en condiciones de opinar como un Especialista en Anestesia y Reanimación? ¿Con qué derecho se atreve usted a dar un consejo “kamikaze” a otras pacientes? ¿Es usted consciente del terrible daño que está haciendo a otras pacientes con sus palabras? ¿Es usted consciente de su responsabilidad moral pública si un paciente cree en sus palabras y fallece o queda en coma vegetativo por someterse a rinoplastia completa bajo anestesia local? ¿Qué le diría usted a su familia? Ah claro… que usted no es Especialista, que era sólo “un consejillo”, que no deberían haberle hecho caso pues para eso están los Anestesistas, etc… Qué fácil es opinar desde el anonimato, es usted un peligro para la sociedad y para la comunidad. Usted no tiene años de ejercicio en anestesia para hacer tal afirmación, desconoce los metaanálisis de morbimortalidad anestésica, es una aberración que usted se atreva a llegar a tal conclusión. Le informo desde ya que tal afirmación es falsa y le exijo una rectificación pública.

Que el resultado de su rinoplastia con tratamiento de punta y tabique bajo anestesia local y sedación haya sido satisfactorio, y no haya sufrido usted complicaciones, no es argumento suficiente para afirmar que esa técnica anestésica es la indicada en esa intervención; que un procedimiento salga bien no quiere decir que haya sido realizado correctamente; que usted haya tenido suerte y no haya sufrido una broncoaspiración intraoperatoria no quiere decir, ni mucho menos, que esa técnica anestésica sea la adecuada. Le pongo un ejemplo: si usted conduce borracha, drogada, en sentido contrario y por una autopista a 200 km/h… puede tener suerte y salir indemne de la experiencia, pero ello no le autoriza a ir diciendo públicamente a la comunidad que dicha actuación es la más recomendable, y que sólo hay que tener el coche adecuado. ¡Qué atrevida es la ignorancia!

El peligro mayor o menor de una técnica anestésica (general, sedación o locorregional) no radica nunca en la profesionalidad, excelencia o experiencia del cirujano; radica siempre en la correcta indicación de la misma; y en una rinoplastia con tratamiento del tabique nasal nunca está indicada una anestesia local con sedación…los motivos quedan claramente explicados en el artículo precedente. ¿Se ha leído usted el artículo? ¿Sería posible que aportase algún argumento médico que rebata mis conclusiones científicas? Todos le agradeceríamos que intentase al menos mínimanente debatir conmigo como profesional, si es que tan docta se considera.

Como Especialista en Anestesiología, afirmo que la anestesia local y sedación no solo no es la técnica indicada en una rinoplastia completa o si se interviene el tabique, sino que expone al paciente a un riesgo muy elevado de broncoaspiración, secuelas y fallecimiento; riesgo que desde cualquier punto de vista médico es inaceptable. Además impide que el cirujano haga una técnica depurada y completa, con malos resultados estéticos y funcionales; claro, para evitar esto hay que tener un cirujano que haga rinoplastias a fondo, ortodoxas y completas.

Usted está viva y entiendo que sana, tiene motivos para celebrarlo, espero que esta vez con más sentido de la prudencia. Sobre el resultado, el tiempo dirá si es bueno o malo, aún es pronto para saber si estéticamente la operación ha sido un éxito, pero le puedo asegurar una cosa: no hay belleza ni logro técnico que justifique perder la vida ni la salud, máxime cuando se es consciente como profesional de que se incurre en riesgos.

Gracias por su interesante participación.

Un saludo.

Laura

Hola
Me he hecho una rinoplastia con el increible doctor Don XXXXXXXXXX de Asturias. Fue con local mas sedación y la operación fue perfecta además de que no sientes nada de dolor, y he de decir que la anestesia general es mas peligrosa que la local. Me ha tocado la punta, el tabique y todo lo que tuvo que tocar.Los resultados excelentes.
El problema de la anestesia local es ponerse en manos de cirujanos que no son tan expertos, con tanta experiencia y tan profesionales como este doctor.
Un saludo

Javi

Gracias de nuevo doctor, tengo pensado en visitarle de aquí a unos meses para que me asesore mejor y por lo menos poder pensar con más claridad.

Un saludo.

Alejandro Nogueira

Gracias a usted por participar Javier.

Debemos dejarnos de tópicos, como el tan popular de que operando la nariz la cara cambia. Lo que cambia es el equilibrio estético entre las diferentes estructuras anatómicas que la componen, obviamente lo que se busca es un cambio para mejor, eso lo podemos entender todos.

La simulación la debe realizar el cirujano mentalmente en su plan quirúrgico, esa es la única que es realmente válida.

Es muy frecuente, nunca he entendido la razón, que muchas personas piensen que el tabique nasal es el caballete (jiba o dorso), algo que ni siquiera desde la óptica profana tendría sentido, como mucho que se le llame techo, pues se trata del techo de la nariz, no se parece para nada a un tabique el dorso.

El septum o tabique nasal es una estructura muy fina y muy grande, de 5x10 cm incluso, compuesta por 2 huesos y una porción de fibrocartílago la cual es la que asoma. Si hay alguna obstrucción por culpa del septum ésta se podría situar en cualquier parte de esta lámina en uno o más puntos de la misma.

Por lo tanto quede claro que una cosa es el septum o tabique nasal, que divide la fosa nasal interiormente en dos cavidades separadas, sin apenas repercusión en la forma nasal, y por otra parte tenemos el dorso nasal que frecuentemente debe ser rebajado en una rinoplastia.

Profesionalmente tengo amplia experiencia en todo tipo de septoplastias, que es el nombre de grupo de intervenciones que trabajan el septum nasal para corregir anomalías de forma y función respiratoria. Se puede hacer a la vez que una rinoplastia estética.

Respecto a sus temores estéticos, lo que más le tranquilizaría es recibir una valoración detallada sobre su anatomía, con la correspondiente propuesta de tratamiento.

Un saludo.

Javi

Gracias por la respuesta tan rapida Dr Nogueira, soy bastante miedoso y al acortar la nariz la cara va a cambiar, ¿como sabre si una nariz mas corta me va a quedar bien? la practica de la simulación la había visto por la TV, pero bueno tendre que seguir pensando, una ultima cuestión, hable con Otorrino y me dijo que tengo el tabique desviado y no respiro bien, ¿¿es factible una operación donde este problema se corrija y a la vez se acorte la nariz en una misma intervención?? ¿hace usted este tipo de operaciones?
gracias de nuevo,

un saludo.

Alejandro Nogueira

Hola Javi,

Las rinoplastias son muy complicadas para los cirujanos y no para los pacientes, se trata de una operación que el profesional debe dominar específicamente, no basta con ser cirujano titulado. Entienda que no se le puede dar un evaluación técnica sobre su caso concreto en este medio y sin haberlo examinado, en los varones las rinoplastias reductoras son algo muy común en mi práctica.

No hacemos simulaciones, además de poco realistas me restan tiempo y energías en mi concentración para lograr la excelencia profesional, prefiero dedicar toda mi concentración a la práctica médica y no a la venta. No olvidemos que mi trabajo es operar, no simular.

Un saludo.

Javi

Buenas, yo quería hacer una consulta en referente a una rinoplastia Doctor Nogueira, en su clinica ¿¿hacen un estudio por ordenador con foto del paciente, pudiendo ver este el resultado final?? para mi este punto es muy importante, mi problema es que de frente mi nariz me gusta pero de perfil es larga, ¿sería complicada mi operación? gracias,
un saludo.

Mar Salmones


Buenos días Laura,

En primer lugar quiero agradecerle sus palabras y el interés mostrado por mi escrito.

El paciente que se plantea una intervención quirúrgica, máxime si es electiva (voluntaria) como sucede en la Cirugía Estética, siente la anestesia general como algo intrusivo, una pérdida de control, un riesgo. El agravante mencionado, cuando se trata de una intervención de Cirugía Plástica Estética, por tratarse de una intervención elegida voluntariamente cuya decisión ha sido largamente madurada, provoca fobias injustificadas que llevan a muchos pacientes a un estado de ansiedad y pánico innecesarios, la realidad no respalda dichos temores y, más bien al contrario, los hechos estadísticos tumban determinadas confianzas en prodecimientos supuestamente “más seguros”.

Ninguna técnica anestésica está exenta de riesgos, pero no se puede afirmar que la anestesia local o la anestesia local más sedación sean más seguras que la anestesia general; la elección de una u otra debe ir orientada en primer lugar a la seguridad del paciente y en segundo lugar a la cirugía que se vaya a realizar.

Existe la falsa creencia de que cualquier anestesia local es segura; los anestésicos locales son unos fármacos seguros siempre que se utilicen de forma adecuada y por debajo de la dosis máxima ponderal recomendada (cantidad de sustancia activa en relación al peso del paciente). Sin embargo, y esto debe quedar meridianamente claro, una sobredosificación por anestésicos locales, generalmente debida a su aplicación en superficies corporales muy extensas, puede tener consecuencias desastrosas e incluso provocar la muerte irremediable del paciente por intoxicación cardiaca.

La sedación suele utilizarse para complementar una anestesia local y nunca es un procedimiento aislado; tranquiliza y deprime la actividad neurológica del paciente pero no quita el dolor. Se utilizan fármacos que mitigan la ansiedad, provocan sueño, cierto grado de amnesia (olvido de recuerdos)así como un estado confortable para el paciente durante la intervención. Los fármacos que se utilizan durante la sedación de un paciente no difieren en gran medida de los utilizados durante una anestesia general, simplemente se usan en momentos y dosis diferentes; además, en la anestesia general se utilizan otros grupos medicamentosos (relajantes, hipnóticos inhalados, etc) que no se usan en la sedación. La sobredosificación en una sedación, generalmente debida a intentos de evitar una anestesia general, termina siendo un procedimiento equiparable en ciertos aspectos a una “anestesia general descontrolada”. Deja de ser una sedación y se transforma en un profundo estado de depresión del paciente, sin el control y garantías de la anestesia general. Una de las consecuencias más graves de una sedación excesiva, tal como he indicado en mi artículo y como comenta el Dr. Nogueira respecto a la noticia del fallecimiento de una paciente por broncoaspiración sedativa, es el paso de sustancias al pulmón (secreciones, sangre, contenido gástrico). Otra de las consecuencias del abuso de sedaciones, no tan grave pero sin duda intolerable, es que la operación no se realice en su totalidad o bien el cirujano no pueda trabajar con la meticulosidad requerida.

Reseñar un aspecto, que no habrá pasado desapercibido al lector más atento, y es que no es infrecuente que un exceso de sedación conlleve un exceso de dosis de anestésicos locales, y viceversa. Esta letal combinación es casi imposible de remontar desde el punto de vista de la Reanimación anestésica: depresión respiratoria + broncoaspiración + afectación cardiaca. En un intento de aumento mamario con anestesia local y sedación, puede llegar un punto del procedimiento en el que el dolor y la inquietud de la paciente impida proseguir, eso obliga a aumentar la aplicación de anestésico local, cuya inyección es dolorosa, para compensarlo se profundiza la sedación, y etc >>> riesgo cardio-neuro-respiratorio combinado. Obviamente esto no sucede con la anestesia general, la cual además permite la colocación de los implantes submusculares (debajo del músculo pectoral mayor), como se recomienda desde hace muchos años para mejor resultados y más baja tasa de complicaciones de las prótesis (esto no es posible con anestesia local y sedación).

Finalmente indicar que coincido plenamente con la afirmación del Dr. Nogueira, acerca de que es conceptualmente imposible una complicación seria por exceso de dosis de anestesia general. Esto es así en primer lugar porque el anestesista no se ve “obligado” a aumentar la dosis porque el efecto del anestésico local sea insuficiente quirúrgicamente. En segundo lugar, porque el exceso de drogas anestésicas generales no es tóxico (en todo caso prolongaría el tiempo de anestesia), su efecto es pertinente a los controles del aparataje anestésico (respirador mecánico), su duración es breve y predecible y en todo caso reversible o con antídotos en la inmensa mayoría de drogas (la toxicidad de anestésicos locales no es reversible). Esto no significa que sea un procedimiento “blindado”, los riesgos son estadísticamente indiscutibles pero a la vez asumibles y ampliamente ventajosos sobre otros procedimientos, siempre hablando de cirugía mayor. Mención aparte es la anestesia regional, como la anestesia del plexo braquial en Cirugía de la Mano o la anestesia raquídea (epidural, etc) en cirugía de abdomen inferior y extremidades inferiores.

Respecto a la Anestesiología he de decirle que en España, la especialidad médica en "Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor" se define según los criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo, del Ministero de Educación y Ciencias, y del Consejo Nacional de Especialidades Médicas por resolución del 15 de Julio de 1986. Por lo tanto,y en respuesta a su pregunta, el Anestesiólogo tiene unos conocimientos científicos y téncicos que le capacitan para cualquier técnica de Reanimación. Aprovecho para agradecer a Carmen el interesante link que nos facilita, en el que se puede apreciar todo el contenido formativo de la especialidad.

Espero haber sido de ayuda, estaré encantada de responder aquellas cuestiones que consideren interesantes.


Carmen

Hola Laura:

Creo, aunque te lo confirmaran los doctores, que la especialidad es Anestesiología y Reanimación, por lo que parece que va todo unido, pero vuelvo a repetir que los doctores lo diran, de todos modos mira me encontré este .pdf, por si te interesa:

http://www.msc.es/profesionales/formacion/docs/Anestesiologia_y_Reanimacion.pdf

Un saludo y que sepas que a todos nos pasa, el tener miedo es humano pero ten por seguro que estando en buenas manos nada has de temer.

Laura Pineda Gomez

Buenas tardes, yo me uno a las demás y también me da muchísimo miedo la anestesia general, tengo planificada una rinoplastia básica (Solo limar caballete) para principios de Enero y cada días que pasa estoy peor de los nervios. Por mucho que digan que no pasa nada, yo pienso que es algo a lo que no estamos acostumbradas, que nos da pánico y no quiero ni pensar el día en que ingrese, soy capaz hasta de ponerme a llorar. No me hago a la idea de que me duerman artificialmente, ufff que susto, ¿Y si no despierto? Y creo que mucha culpa la tiene los medios de comunicación e internet por tanto alarmar de muertes por anestesia. Yo misma estaba tranquila hasta que me puse a mirar en internet y me entró el pánico.

De igual manera aplaudo este artículo que me parece de lo mejorcito que he leido en mucho tiempo, y a su autora, Mar Salmones. Nos has hecho un favor grandísimo a las que estamos a las puertas de entrar en quirófano y aliviar un poco nuestro temor en la medida de lo posible en cuanto a información, ¡Un diez!

Por cierto, ¿Alguien sabe si todos los anestesistas deben estar formados también en reanimación o eso va aparte? Gracias y un saludo.

Alejandro Nogueira

Es muy lamentable pero ilustrativa la noticia que proviene desde Argentina, por un fallecimiento por broncoaspiración ante un exceso de medicación sedante una paciente en una operación estética: http://www.26noticias.com.ar/revelan-que-la-muerte-de-joven-tras-cirugia-estetica-fue-por-sobredosis-80090.html

Tal como afirma la Dra. Salmones, un exceso de sedación es peligrosísimo, pues conlleva la depresión respiratoria (falta del ritmo respiratorio) y la pérdida de reflejos defensivos en la vía aerodigestiva con lo que se produce la temida broncoaspiración (entrada de secreciones, sangre o contenido gástrico en los pulmones, mortal en la mayoría de los casos).

Por ello hay que insistir en la falsa seguridad de la anestesia local con sedación en los procedimientos quirúrgicos mayores, y mucho más en la rinoplastia o septoplastia, pues el sangrado es directamente originado en la vía aérea.

Igualmente hay que insistir en el cumplimiento estricto de las horas de ayuno, sin ingerir sólidos ni líquidos, que marque el equipo médico en el preoperatorio, para evitar el vómito y la broncoaspiración.

La anestesia local con sedación suave o moderada, limitada a un periodo de tiempo no mayor de 2 horas, es un procedimiento excelente y seguro en las intervenciones menores o de mediana entidad, por supuesto muy recomendable. Sin embargo es una temeridad practicar rinoplastias, septoplastias, aumentos mamarios o liposucciones importantes sin una anestesia general.

En la anestesia general, por concepto, es "imposible" o "irrelevante" la sobredosificación, por el simple hecho de que el paciente ya está dormido, por lo que no pasaría nada por tener que esperar un poco más a que se pase el efecto anestésico. Sin embargo una sobredosificación de sedación puede ser mortal o crear una grave compliación, además de que muchas intervenciones no se pueden realizar adecuadamente sin anestesia general.

Por otra parte, la broncoaspiración no se produce si hay una buena intubación orotraqueal anestésica y en el caso de cirugía nasal/septal un buen taponamiento orofaríngeo.

Finalmente ahondar en el riesgo de muerte por sobredosificación de anestésicos locales. Son poderosos venenos cardiacos y cerebrales si se excede la dosis de seguridad, la cual es muy baja y sólo admite aplicaciones en superficies no extensas. En caso de intoxicación por anestésicos locales no hay antídotos ni casi esperanzas de sobrevivir, la muerte cardiaca y convulsiones son incontrolables en la práctica (http://www.alejandronogueira.com/cirugiaestetica/2008/05/falsa-seguridad-anestesia-local-cirugia-estetica.html)

Todo tiene su lugar, nunca se deben hacer concesiones al marketing en Medicina y Cirugía, por muy "fantástica" que pueda sonar el nombre de una técnica de anestesia, siempre debe primar la seguridad y la adecuación al tipo de cirugía.

Carmen

Dr. Nogueira:

Ha sido una grata sorpresa su respuesta.

Entiendo lo que quiere decir, por mucha tecnica que se tenga en cualquier especialidad, uno debe tener el "don". Cuando se trata de cirugía estética es muy importante ponerse en buenas manos. Como bien dice la estética tiene un algo de "bella arte" pues en el caso de las "rinos" trabajan casi, digamos, a palo de ciego, mas con su imaginación de como quedará esa nariz.

En su día confié en el Dr. Baron, gran profesional y mejor persona, me gustó desde el primer momento, creo que es importante en intervenciones de este tipo tener una buena quimica con el/la Dr./Dra que te vaya a operar. Lo malo aquí es que solo puedo en el mes de Agosto y, no es precisamente la época ideal para entrar en quirofano, por aquello del calor, y la recuperación supongo sea mas lenta... pero me es totalmente imposible en otro mes.

Tenía referencias de usted a traves de un amigo que a su vez es amigo de la Dra. Salmones, pero claro en Málaga... uff... me coge un poco lejos. Aunque como bien dice el Dr. Baron es un excelente cirujano y confio plenamente en él y su equipo. No dude que le trasmitiré sus saludos, lo cual seguramente le sorprenderá.

Un saludo

Dr. Alejandro Nogueira

Estimada Carmen,

No dude en ponerse en manos del Dr. Barón, con quien tuve la fortuna de compartir la misma formación hospitalaria MIR en el Hospital Central de Asturias. Me consta que el Dr. Barón atesora gran experiencia en rinoplastias y se siente muy cómodo con esta delicada intervención.

Me gusta comparar la rinoplastia con las bellas artes, y no tanto por pretender pomposamente elevar su realización al nivel técnico al de las disciplinas artísticas, me refiero a su componente innato. Por mucho que se entrene y estudie, si un artista no lleva el pincel en los genes no podrá ser nunca un gran pintor. Con la rinoplastia sucede lo mismo. Es cierto que la formación es fundamental, la experiencia, tener unos buenos maestros y por supuesto estudiar mucho el tema, pero si no se tiene "predisposición" a su ejecución, no hablo de habilidad manual, es más "entenderla" estructuralmente y aplicar el pensamiento abstracto predictivo, no se llega a dominar lo suficiente. Se trata de una cirugía predictiva y casi ciega, en la que el Cirujano aplica técnicas, pasos y maniobras cuyo resultado no es del todo el que está viendo en quirófano, debe predecir lo que sucederá a los meses de adaptación postoperatoria.

De ahí que se hable de "cirujanos de rinoplastia" en referencia a aquellos que manejan esta disciplina con regularidad y soltura, dominando amplios recursos para los diferentes supuestos técnicos, el Dr. Barón es sin duda alguna uno de ellos. Todo esto elévelo tanto como se desee en el caso de rinoplastias secundarias, reconstructivas o atípicas.

Le ruego transmita mis saludos al Dr. Barón.

Mar Salmones

Buenas noches Carmen:

Le agradezco el interés mostrado por mi artículo.

Conozco los miedos y preocupaciones que muestran los pacientes al someterse a una anestesia general; el desconocimiento y las falsas verdades acerca de las bondades de la anestesia local, lejos de ayudar, confunden al paciente.

La Anestesiología moderna con toda su farmacopea y sistemas de exquisita monitorización deben considerarse una garantía para una anestesia general. Sin olvidar que ninguna anestesia está exenta de riesgos, la adecuada indicación de una anestesia general en relación a las características del paciente y a la técnica quirúrgica a realizar, aumenta si cabe los niveles de seguridad del paciente.

Reciba un cordial saludo.

Carmen

Buenas noches:

He pasado por una operación hace ya 2 años y también tenía pánico a la anestesia general. Internet "en mano" me dedique a informarme y existe una creencia generalizada sobre que es mejor una anestesia local que una general.

Me ha parecido interesantisimo su artículo Dra. Salmones. Como bien explica tanto para ustedes los médicos, como para nosotros, es mucho mejor la anestesia general, sobre todo tratandose de operaciones de cirugía estética.

La pena que tengo es no vivir mas cerca de ustedes porque dentro de unos meses vuelvo a quirofano y sé de primera mano que son muy buenos profesionales, me hará una rinoplastia el Dr. Baron (Gijón-Asturias), y sé que estaré en buenas manos fué quien me intervino la otra vez.

Gracias por subir artículos de interés para todos los que estamos en puertas de operaciones.

Un saludo

Dr. Alejandro Nogueira

Estimado Jesús,

Me va a permitir que le responda con un simplismo, que no debe tomar como una desconsideración a su pregunta, y es que... da igual.

Lo importante es que le hagan una muy buena septoplastia, luego la manera de evitar el sangrado con taponamiento es algo realmente irrelevante. Hay métodos de taponamiento con gasas tradicionales, y otros con sofisticados productos tipo "tampón" compuestos de tejido esponjoso absorbente. El efecto es el mismo, por lo que no debe preocuparse por ello. Algunos productos tipo "tampón" incorporan un pequeño conducto para, en teoría, permitir el paso del aire y así aliviar la incomodidad al paciente. En la práctica estos conductos se obstruyen por mucosidad y sangre al poco de ser insertados, personalmente no les encuentro eficacia en la realización de septoplastias. Suelo aplicar una gasa tradicional impregnada en una sustancia antibiótica, lubricante y calmante.
Otra cuestión es la rinoplastia, en la cual se movilizan los huesos nasales, lo que contraindica las sustancias expansoras tipo "tampón", pues al hincharse ocasionarían la apertura de la nariz y una deformidad en anchura. Si sólo es septoplastia los huesos están intactos y firmes, por lo que soportan cualquier presión desde el interior. Si hay rinoplastia asociada nunca se debe aplicar un taponamiento expansivo, por lo anteriormente citado, con o sin septoplastia asociada.

Espero haber sido de ayuda.

jesus

Estimado Dr.:
Tengo problemas respiratorios como consecuencia de una desviación del tabique nasal y los cornetes grandes. He consultado con el otorrino y me indica que es conveniente operar.

Me he documentado en Internet sobre las técnicas de Septoplastia y mis dudas son las siguientes:
Al final de la cirugía porqué unos cirujanos colocan unos Splints de Silicona con tubos de ventilación que permiten respirar al paciente y otros cirujanos utilizan los taponamientos nasales tradicionales.
¿ Cual es la base solida para que el cirujano se decante por la utilización de los Splints o los taponamientos?

¿Que tipo de taponamientos ofrecen un mejor exito en la operación?

En espera de sus noticias,

Un saludo cordial.

Mar Salmones

Buenas tardes Isabel:

Le agradezco el interés mostrado por mi artículo y la inquietud que nos plantea, que no difiere de la que plantean la mayoría de los pacientes que van a someterse a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general.

Los anestesiólogos sabemos que gran parte de los miedos de los pacientes al enfrentarse a una intervención quirúrgica provienen de la anestesia. El desconocimiento y la desinformación, acerca de nuestra Especialidad http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia#Anestesiolog.C3.ADa , de la mayoría de las personas que van a intervenirse les lleva a la falsa creencia de que “la anestesia local es más segura que la anestesia general” http://www.alejandronogueira.com/cirugiaestetica/2008/05/falsa-seguridad-anestesia-local-cirugia-estetica.html .

Durante la anestesia general se le somete a un sueño placentero bajo una estricta y continua vigilancia del anestesiólogo, que permanece a su lado en todo momento. Se monitorizan y vigilan sus constantes vitales (electrocaridograma, tensión arterial, saturación de oxígeno, parámetros respiratorios…etc) de forma continuada, permitiendo la corrección de cualquier alteración que surja durante el procedimiento. En los últimos 25 años se han desarrollado fármacos anestésicos muy seguros que nos permiten controlar la profundidad anestésica (profundidad del sueño), y garantizar un despertar agradable y sin dolor una vez finalizada la intervención http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia#F.C3.A1rmacos_empleados_en_anestesia

Toda cirugía y anestesia conllevan un riesgo, éste varía en relación al tipo de intervención y el estado físico del paciente; sin embargo, en la Anestesiología moderna los accidentes graves son excepcionales. Se puede afirmar que el riego de sufrir una complicación anestésica grave es ínfimo hoy en día, siempre que la técnica anestésica seleccionada sea la adecuada.

El riesgo de someterse a una rinoseptoplastiaplastia bajo anestesia local y sedación es, desde el punto de vista de la seguridad anestésica, inadmisible.

La anestesia general es la única opción anestésica segura para que le realicen una rinoseptoplastia; de modo que la anestesia general no debe ser un motivo para postponer la intervención sino una garantía para su correcta y segura realización.

Isabel Gomez

Buenas tardes, me ha parecido realmente interesante el artículo, yo quería operarme de rinoseptoplastia y efectivamente me dicen que tiene que ser con anestesia general, por lo que he decidido aplazar la intervención. Lo que sería interesante es a la gente miedosa como yo, es poner un artículo que nos tranquilice del trauma que supone que te duerman por completo (A mí me da un pánico horrible). ¿Es cierto que muere tanta gente por culpa de la anestesia general? ¿Cual es el porcentaje? Gracias y un saludo, enhorabuena por esta web, que es de lo mas entretenido que he visto.

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