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Anestesia en Rinoplastia: paciente seguro y cirugía exitosa

La rinoplastia es la intervención que modifica la forma de la nariz, debiendo realizarse como norma bajo anestesia general. La práctica de dicha operación bajo una supuesta "sedación y anestesia local" impide la correcta realización de la cirugía, sometiendo al paciente a riesgos innecesarios que pueden ocasionarle lesiones graves o incluso la muerte, ademas de impedir que el cirujano pueda practicar los pasos esenciales de la técnica y por lo tanto condicionando un mal resultado.

La rinoplastia debe llevarse a cabo bajo anestesia general con intubación orotraqueal, obturación y sellado seguro de la vía aérea y digestiva, ausencia de dolor e hipotensión controlada, elementos esenciales para que el paciente transite por el procedimiento con seguridad y sin dolor, a la vez que facilitadores de la creatividad artística y habilidad técnica del cirujano, que se enfrenta al reto de modelar el rostro de la persona que pone en sus manos, y en las de su equipo, sus ilusiones.

El papel del Anestesista en la rinoplastia tiene repercusiones directas sobre el riesgo vital de la cirugía y sobre todo en el resultado estético final, aquí podemos aplicar el viejo dicho quirúrgico: "un buen relojero no puede trabajar con las piezas sumergidas en tinta china". Si desea saber por qué la anestesia en cirugía de nariz es totalmente diferente al resto de la Cirugía Estética, siga leyendo los comentarios que tengo que hacerle como Especialista en Anestesiología y Reanimación.

En primer lugar vamos a explicar las particularidades que se requieren en una adecuada anestesia para rinoplastia, sin las cuáles no se puede ni se debe llevar a cabo la intervención:

  • Control del sangrado: los tejidos nasales y septales (septum=tabique nasal) están altamente vascularizados y presentan una gran tendencia al sangrado. Sin esta medida el Cirujano no ve absolutamente ninguna estructura, por lo tanto le es imposible realizar su trabajo.
  • Obturación de vía aerea y digestiva: a pesar de reducir el sangrado, éste es inevitable en cierto grado, como es normal en cualquier intervencón. Este pequeño sangrado, debido a la posición del paciente, se desliza hacia la vía aérea (tráquea y pulmones) y digestiva (esófago y estómago), lo cual no debe suceder nunca, sobre todo en lo referente a la broncoaspiración (aspiración de sangre en los pulmones).
  • Eliminación del dolor: los anestésicos locales pueden bloquear la sensibilidad en parte de la nariz, pero no en toda y desde luego no permiten un trabajo óseo adecuado, el dolor sería inaceptable.
  • Elminación de la ansiedad y movimientos: el paciente se agita debido al dolor y la ansiedad que se sufre bajo anestesia local, impidiendo una técnica precisa.

La anestesia general en rinoplastias lleva implícita los dos últimos objetivos citados: la eliminación del dolor, que es absoluta, y el control de ansiedad y movimientos, que son erradicados completamente por la técnica anestésica. Estos dos requerimientos, por el hecho de no necesitar complementos técnicos anestésicos más allá del protocolo habitual en anestesia general, no dejan de ser muy importantes, ninguna intervención se debe realizar con movimientos y dolor de los pacientes. Bajo anestesia local no se elimina completamente el dolor, y con una sedación profunda (para eliminar movimientos y ansiedad) el riesgo de broncoaspiración y/o fallecimiento son elevados, como veremos más adelante.

La sedación es una técnica anestésica que persigue mantener al paciente en una situación de confort y bienestar, utilizando fármacos  que producen sueño (hipnóticos), eliminan la ansiedad (ansiolíticos), alivian el dolor (analgésicos) y ayudan a olvidar todo lo que ocurre durante la operación (amnésicos). La sedación profunda disminuye y/o anula la respiración normal y los mecanismos reflejos defensivos (reflejos protectores de las vías respiratorias); que como la tos, evitan el atragantamiento y el ahogamiento con la sangre y las secrecciones bucales. Por lo tanto se puede afirmar que la sedación en rinoplastia favorece el riesgo de graves complicaciones anestésicas con riesgo de muerte.

Hemos de explicar lo aspectos más delicados de las rinoplastias desde el punto de vista anestésico: el asegurado de las vías aerodigestivas y la hipotensión controlada.

Como he indicado anteriormente, toda cirugía nasal requiere de unas tensiones arteriales muy bajas, inducidas médcamente con diferentes drogas y técnicas específicas, para reducir el sangrado a mínimas cantidades. La hipotensión controlada sólo se puede realizar con seguridad y efectividad bajo anestesia general. El objetivo último que se persigue con la hipotensión y la reducción de sangrado es doble: por un lado pemite que el Cirujano trabaje en un territorio libre de sangre y por lo tanto visualizando la delicadas estructuras de la nariz interna y/o septum, y por otro previene el riesgo de broncoaspiración hacia los pulmones y el paso de sangre al estómago. La presencia de sangre en estómago ocasiona fuertes vómitos en el postoperatorio, gastritis y molestias indeseables. La acidez de la sangre coagulada produce unas gravísimas lesiones pulmonares en caso de ser broncoaspirada, que pueden terminar con la vida del paciente o con lesiones cerebrales por falta de oxígeno (estado vegetativo).

La hipotensión no es la única medida que se aplica para reducir el sangrado, al mismo tiempo el Cirujano aplica adrenalina en las zonas a trabajar. Con la adrenalina se logra una vasoconstricción o cierre parcial de las arterias que nutren de sangre los tejidos, aunque su efecto es fundamentalmente sobre las arterias (sólo unido al de la hipotensión es un efecto suficiente), y no tanto sobre las venas; sobre las venas el efecto principal es el de la hipotensión controlada, que las vacía parcialmente de contenido.

Si se intenta realizar la rinoplastia con anestesia local, la infiltración de la nariz con anestésico local y adrenalina no impide que la manipulación quirúrgica provoque en el paciente molestias, sangrado abundante, tos y atragantamiento (por la sangre y las secrecciones bucales). En este escenario es imposible realizar una cirugía correcta y meticulosa; no es de extrañar que en estos casos el cirujano solicite al anestesista la sedación cada vez más profunda del paciente para evitar movimientos bruscos del mismo lo que acrecenta progresivamente el riesgo de broncoaspiración fatal. Por otra parte es muy importante tener en cuenta que las medidas farmacológicas y técnicas de hipotensión controlada no se pueden aplicar, reducen su eficacia o bien se convierten en peligrosas, si no son empleadas en el contexto de una anestesia general.

Esta es, en resumen, la peligrosa combinación de factores que se produce en las rinoplastias realizadas bajo anestesia local y sedación:

  • Dolor incontrolable en las técnicas que trabajan el hueso nasal, parte esencial de toda rinoplastia. Esto obliga a profundizar mucho la sedación ante los movimientos y quejas del paciente y las necesidades del Cirujano, con los riesgos de broncoaspirar sangre y secreciones.
  • Sangrado excesivo por no poder obtener la suficiente hipotensión (bajo anestesia general si se logran los niveles necesarios), lo cual favorece la broncoaspiración.
  • Riesgo de graves lesiones cerebrales, cardiacas y renales en el caso de que se pierda el control de la hipotensión (sólo bajo anstesia general se controla con garantías)
  • Pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea (tos, expectoración) que impiden el paso de líquidos a los pulmones o estómago, agravado por el hecho de que en las anestesias con local y sedación no existen medidas de obturación (bajo anestesia general se puede obturar con total garantía de sellado)
  • Vías aerodigestivas no obturadas, permitiendo la broncoaspiración o el paso de contenido hemático a estómago.
  • Atenuación de la respiración normal debido a la sedación, que con frecuencia evoluciona a un exceso de sedación, siendo la causa la pérdida de la respiración espontánea, conocida como depresión respiratoria, la cual, de no ser remontada, termina con la vida del paciente por fallo respiratorio (el paciente se mueve y le duele >>> el Cirujano no trabaja cómodo >>> se aumenta la dosis de sedación >>> fallo respiratorio). En este punto de parada repiratoria sólo se puede salvar la vida del paciente intubándolo de inmediato y convirtiendo el procedimiento a una anestesia general improvisada, no planificada y de altísimo riesgo, pues el anestesista se ve obligado a intubar de emergencia a un paciente crítico, sin oxígeno en su cuerpo, probablemente en parada cardiaca o de inminente aparición, y lo más importante de todo: con la boca, faringe y vía aérea llenas de sangre; esto dificulta o impide la visualización y práctica de la intubación (si el paciente no es intubado de inmediato para ser ventilado mecánicamente fallece de forma irremediable) y si lo logra va a ser a costa de introducir sangre en el pulmón al impactar los restos que encuentre en el trayecto de entrada el tubo de intubación, ocasionando una grave broncoaspiración.
  • El resultado final de la rinoplastia bajo local y sedación es una anestesia peligrosa para la salud y la vida del paciente con una técnica quirúrgica deficiente, limitada y deformante.

Solo bajo anestesia general se pueden conseguir niveles bajos de tensión arterial de forma controlada (hipotensión controlada), disminuyendo así el sangrado, y permitiendo al cirujano realizar su trabajo. Y solo bajo anestesia general, se pueden aislar los pulmones de la sangre y las secreccciones bucales, mediante la colocación de un tubo en la tráquea (sella el paso de líquidos con el balón inflable que incorpora alrededor del conducto que garantiza la oxigenación) y la realización de un taponamiento faríngeo (relleno temporal de la parte más profunda de la boca de un material que absorbe la sangre). Estas medidas se aplican cuando el paciente ya está dormido y se retiran antes de que éste haya despertado de su anestesia, por lo que en ningún momento percibe sensaciones desagradables.

Aunque exista anestesia general para bloquear todo el dolor, generalmente se añade la infiltración de la zona a operar con anestésico local para disminuir el dolor postoperatorio, y adrenalina que, como he dicho antes, disminuye el sangrado intraoperatorio al cerrar los vasos sanguíneos arteriales.

La ventajas que se obtienen con la realización de la rinoplastia con anestesia general son las siguientes:

  • Ausencia total de dolor
  • Paciente inmóvil
  • Ausencia de sangre en los tejidos que maneja el cirujano, permitiendo total visibilidad
  • Hipotensión controlada con seguridad
  • Obturación de vía aérea evitando la broncoaspiración
  • Obturación de la vía digestiva evitando los vómitos sanguinolentos
  • Se garantiza la oxigenación del paciente
  • Permite todo tipo de técnicas quirúrgicas nasales y septales, en duración, extensión e invasividad prácticamente ilimitadas
  • El Cirujano trabaja con la absoluta y necesaria concentración

La rinoplastia bajo la anestesia general es una garantia de seguridad para el paciente y una satisfacción para el cirujano en su trabajo como rinomodelador.

Sólo se deben practicar bajo anestesia local y sedación aquellos procedimientos limitados a técnicas de partes blandas de punta sin profundización quirúrgica ni manipulación del hueso nasal, o bien pequeños retoques nasales, y siempre muy bien seleccionados por su estado de salud y tipo de cirugía que se haya previsto.

Comentarios

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Dr. Alejandro Nogueira

Estimada Carmen,

No dude en ponerse en manos del Dr. Barón, con quien tuve la fortuna de compartir la misma formación hospitalaria MIR en el Hospital Central de Asturias. Me consta que el Dr. Barón atesora gran experiencia en rinoplastias y se siente muy cómodo con esta delicada intervención.

Me gusta comparar la rinoplastia con las bellas artes, y no tanto por pretender pomposamente elevar su realización al nivel técnico al de las disciplinas artísticas, me refiero a su componente innato. Por mucho que se entrene y estudie, si un artista no lleva el pincel en los genes no podrá ser nunca un gran pintor. Con la rinoplastia sucede lo mismo. Es cierto que la formación es fundamental, la experiencia, tener unos buenos maestros y por supuesto estudiar mucho el tema, pero si no se tiene "predisposición" a su ejecución, no hablo de habilidad manual, es más "entenderla" estructuralmente y aplicar el pensamiento abstracto predictivo, no se llega a dominar lo suficiente. Se trata de una cirugía predictiva y casi ciega, en la que el Cirujano aplica técnicas, pasos y maniobras cuyo resultado no es del todo el que está viendo en quirófano, debe predecir lo que sucederá a los meses de adaptación postoperatoria.

De ahí que se hable de "cirujanos de rinoplastia" en referencia a aquellos que manejan esta disciplina con regularidad y soltura, dominando amplios recursos para los diferentes supuestos técnicos, el Dr. Barón es sin duda alguna uno de ellos. Todo esto elévelo tanto como se desee en el caso de rinoplastias secundarias, reconstructivas o atípicas.

Le ruego transmita mis saludos al Dr. Barón.

Mar Salmones

Buenas noches Carmen:

Le agradezco el interés mostrado por mi artículo.

Conozco los miedos y preocupaciones que muestran los pacientes al someterse a una anestesia general; el desconocimiento y las falsas verdades acerca de las bondades de la anestesia local, lejos de ayudar, confunden al paciente.

La Anestesiología moderna con toda su farmacopea y sistemas de exquisita monitorización deben considerarse una garantía para una anestesia general. Sin olvidar que ninguna anestesia está exenta de riesgos, la adecuada indicación de una anestesia general en relación a las características del paciente y a la técnica quirúrgica a realizar, aumenta si cabe los niveles de seguridad del paciente.

Reciba un cordial saludo.

Carmen

Buenas noches:

He pasado por una operación hace ya 2 años y también tenía pánico a la anestesia general. Internet "en mano" me dedique a informarme y existe una creencia generalizada sobre que es mejor una anestesia local que una general.

Me ha parecido interesantisimo su artículo Dra. Salmones. Como bien explica tanto para ustedes los médicos, como para nosotros, es mucho mejor la anestesia general, sobre todo tratandose de operaciones de cirugía estética.

La pena que tengo es no vivir mas cerca de ustedes porque dentro de unos meses vuelvo a quirofano y sé de primera mano que son muy buenos profesionales, me hará una rinoplastia el Dr. Baron (Gijón-Asturias), y sé que estaré en buenas manos fué quien me intervino la otra vez.

Gracias por subir artículos de interés para todos los que estamos en puertas de operaciones.

Un saludo

Dr. Alejandro Nogueira

Estimado Jesús,

Me va a permitir que le responda con un simplismo, que no debe tomar como una desconsideración a su pregunta, y es que... da igual.

Lo importante es que le hagan una muy buena septoplastia, luego la manera de evitar el sangrado con taponamiento es algo realmente irrelevante. Hay métodos de taponamiento con gasas tradicionales, y otros con sofisticados productos tipo "tampón" compuestos de tejido esponjoso absorbente. El efecto es el mismo, por lo que no debe preocuparse por ello. Algunos productos tipo "tampón" incorporan un pequeño conducto para, en teoría, permitir el paso del aire y así aliviar la incomodidad al paciente. En la práctica estos conductos se obstruyen por mucosidad y sangre al poco de ser insertados, personalmente no les encuentro eficacia en la realización de septoplastias. Suelo aplicar una gasa tradicional impregnada en una sustancia antibiótica, lubricante y calmante.
Otra cuestión es la rinoplastia, en la cual se movilizan los huesos nasales, lo que contraindica las sustancias expansoras tipo "tampón", pues al hincharse ocasionarían la apertura de la nariz y una deformidad en anchura. Si sólo es septoplastia los huesos están intactos y firmes, por lo que soportan cualquier presión desde el interior. Si hay rinoplastia asociada nunca se debe aplicar un taponamiento expansivo, por lo anteriormente citado, con o sin septoplastia asociada.

Espero haber sido de ayuda.

jesus

Estimado Dr.:
Tengo problemas respiratorios como consecuencia de una desviación del tabique nasal y los cornetes grandes. He consultado con el otorrino y me indica que es conveniente operar.

Me he documentado en Internet sobre las técnicas de Septoplastia y mis dudas son las siguientes:
Al final de la cirugía porqué unos cirujanos colocan unos Splints de Silicona con tubos de ventilación que permiten respirar al paciente y otros cirujanos utilizan los taponamientos nasales tradicionales.
¿ Cual es la base solida para que el cirujano se decante por la utilización de los Splints o los taponamientos?

¿Que tipo de taponamientos ofrecen un mejor exito en la operación?

En espera de sus noticias,

Un saludo cordial.

Mar Salmones

Buenas tardes Isabel:

Le agradezco el interés mostrado por mi artículo y la inquietud que nos plantea, que no difiere de la que plantean la mayoría de los pacientes que van a someterse a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general.

Los anestesiólogos sabemos que gran parte de los miedos de los pacientes al enfrentarse a una intervención quirúrgica provienen de la anestesia. El desconocimiento y la desinformación, acerca de nuestra Especialidad http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia#Anestesiolog.C3.ADa , de la mayoría de las personas que van a intervenirse les lleva a la falsa creencia de que “la anestesia local es más segura que la anestesia general” http://www.alejandronogueira.com/cirugiaestetica/2008/05/falsa-seguridad-anestesia-local-cirugia-estetica.html .

Durante la anestesia general se le somete a un sueño placentero bajo una estricta y continua vigilancia del anestesiólogo, que permanece a su lado en todo momento. Se monitorizan y vigilan sus constantes vitales (electrocaridograma, tensión arterial, saturación de oxígeno, parámetros respiratorios…etc) de forma continuada, permitiendo la corrección de cualquier alteración que surja durante el procedimiento. En los últimos 25 años se han desarrollado fármacos anestésicos muy seguros que nos permiten controlar la profundidad anestésica (profundidad del sueño), y garantizar un despertar agradable y sin dolor una vez finalizada la intervención http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia#F.C3.A1rmacos_empleados_en_anestesia

Toda cirugía y anestesia conllevan un riesgo, éste varía en relación al tipo de intervención y el estado físico del paciente; sin embargo, en la Anestesiología moderna los accidentes graves son excepcionales. Se puede afirmar que el riego de sufrir una complicación anestésica grave es ínfimo hoy en día, siempre que la técnica anestésica seleccionada sea la adecuada.

El riesgo de someterse a una rinoseptoplastiaplastia bajo anestesia local y sedación es, desde el punto de vista de la seguridad anestésica, inadmisible.

La anestesia general es la única opción anestésica segura para que le realicen una rinoseptoplastia; de modo que la anestesia general no debe ser un motivo para postponer la intervención sino una garantía para su correcta y segura realización.

Isabel Gomez

Buenas tardes, me ha parecido realmente interesante el artículo, yo quería operarme de rinoseptoplastia y efectivamente me dicen que tiene que ser con anestesia general, por lo que he decidido aplazar la intervención. Lo que sería interesante es a la gente miedosa como yo, es poner un artículo que nos tranquilice del trauma que supone que te duerman por completo (A mí me da un pánico horrible). ¿Es cierto que muere tanta gente por culpa de la anestesia general? ¿Cual es el porcentaje? Gracias y un saludo, enhorabuena por esta web, que es de lo mas entretenido que he visto.

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