La CMA tiene sus orígenes a principios del siglo XX en Glasgow; en 1909 Nicoll realizó muchas operaciones en niños en régimen ambulatorio. Pero su auge se produjo en la segunda mitad del siglo pasado debido la mejora en los conocimientos, la aparición de nuevos fármacos y al desarrollo tecnológico que por entonces vivió la medicina. Actualmente, en EEUU se practican alrededor del 70% de los procedimientos quirúrgicos programados de forma ambulatoria. 

En nuestro país y según el manual titulado: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Estándares y Recomendaciones, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008: “En 2005 la CMA representó para los hospitales del Sistema Nacional de Salud el 40,5% de las cirugías mayores practicadas”.

Existe la ASECMA, una sociedad científica española que fomenta el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria; ésta viene practicándose de forma regular desde principios de los 90 en operaciones de vesícula biliar, hernias, hemorroides, tiroides, artroscopias de rodilla  , algunas cirugías de garganta, legrado, conizaciones de cuello de útero, resecciones de próstata..etc. Su rápido desarrollo se debe a que es una forma de trabajar segura, de calidad y que proporciona al paciente comodidad y la menor distorsión posible en su vida familiar.

La ASECMA entiende que “la cirugía sin ingreso constituye un reto constante para todo el equipo quirúrgico a fin de minimizar las complicaciones y devolver al paciente a su entorno lo antes posible manteniendo en todo momento la calidad del acto quirúrgico”.

El éxito de la CMA dentro de la Cirugía Estética radica en los siguientes puntos:

• Selección del caso.

• Elección de la técnica anestésica adecuada.

• Realización de una cirugía minuciosa y rápida.

• Buena coordinación entre cirujano y anestesista.

• Beneficios para el paciente.

Selección del caso

Para asegurar una cirugía ambulatoria eficaz y segura hay que considerar tanto las características del paciente como de la cirugía a la que va a ser sometido. 

1. Selección de la cirugía: han de ser cirugías realizables en un tiempo razonable, con mínimo sangrado intraoperatorio, y que no causan un dolor postoperatorio intenso u otras complicaciones postoperatorias difícilmente controlables. En Cirugía Estética son muchas las operaciones que cumplen estos criterios: mamoplastia de aumento, mamoplastias reductoras, mastopexias, rinoplastias, blefaroplastias, otoplastias, liposucciones, etc.

2. Selección del paciente: debe tratarse de pacientes sanos o en caso de sufrir una enfermedad esta debe estar controlada. El paciente debe entender las instrucciones postoperatorias y estar dispuesto a cumplirlas, así como estar acompañados en su domicilio por una persona responsable. La inmensa mayoría de los pacientes candidatos a una intervención de Cirugía Estética pueden cumplir estos criterios.

Elección de la técnica anestésica adecuada

En esta decisión, como siempre, debe primar la seguridad del paciente. Actualmente cualquier técnica anestésica (anestesia general, regional, sedación o local) puede utilizarse con seguridad en cirugía mayor ambulatoria; el desarrollo tecnológico y farmacológico de los últimos años han hecho que esto sea posible.

La Consulta Preanestésica debe ser el primer paso para conocer al paciente y decidir la estrategia anestésica; ya en quirófano la monitorización adecuada y presencia continuada del anestesista son, además de obligatorios, necesarios para conseguir una anestesia exitosa y permitir el alta del paciente a su domicilio pocas horas después de la intervención.

La  creencia de que para que un paciente pueda ser dado de alta en el día tras una intervención de estética solo se le puede administrar anestesia local y sedación es radicalmente falsa; y en ocasiones somete al paciente a un riesgo innecesario, pongo dos ejemplos que aún pareciéndome escandalosos siguen siendo práctica habitual por algunos médicos:

1. Una mamoplastia de aumento bajo anestesia local y sedación, con la escusa de un alta temprano, somete al paciente a un elevado riesgo de fallecimiento en parada cardiaca por intoxicación de anestésico local, además de limitar al cirujano en su técnica.
2. Una rinoplastia completa bajo anestesia local y sedación somete al paciente a un riesgo muy elevado de broncoaspiración fatal e impide una rinoplastia completa.

Ambos ejemplos son cirugías que deben realizarse bajo anestesia general; si además se quiere conseguir el alta tras unas horas de la cirugía será necesario: seleccionar adecuadamente al paciente, realizar la Consulta Preanestésica, aplicar la anestesia general siguiendo todos los criterios de seguridad establecidos y con la presencia constante y atenta del anestesista en quirófano para adecuar las dosis a las necesidades exactas, y por supuesto, que el cirujano lleve a cabo una cirugía minuciosa, limpia y rápida.

Realización de una cirugía minuciosa y rápida

El Colegio Americano de Cirujanos afirmaba en 1975  : ”Los cirujanos varían en educación y formación postgraduada, en conocimientos y en habilidad, en integridad y en compasión. Aunque es fácil saber donde se licenció un cirujano, donde se doctoró o especializó, si dispone de licencia para ejercer la cirugía, si tiene algún otro título de especialista, si es miembro de alguna organización quirúrgica prestigiosa, y si ha publicado en la literatura médica. Evaluar sus aptitudes quirúrgicas, aunque es más difícil, también es posible. Sin embargo, medir su integridad y compasión es demasiado subjetivo como para resultar de utilidad en la evaluación del cuidado que ofrecerá a sus pacientes”

Para poder realizar una cirugía minuciosa, rápida, muy poco sangrante y que altere minimamente el equilibrio y bienestar del paciente es absolutamente necesario poseer una buenas aptitudes quirúrgicas; y estas, se pueden evaluar. La mejor y más fiable evaluación de un cirujano son sus resultados. 

Pero aún podemos ir más allá en esta evaluación; es sabido que el postoperatorio y buen resultado de cualquier intervención está íntimamente relacionado con el manejo quirúrgico y anestésico. De modo que, no es lo mismo realizar un aumento de pecho con un buen resultado estético en un tiempo quirúrgico de una o de tres horas. Y no es lo mismo, porque las necesidades anestésicas son obviamente mayores en el segundo caso, el riesgo de infecciones es también mayor en el segundo caso porque hay mayor tiempo de exposición de los tejidos al medio, y por supuesto también es mayor el riesgo de sangrado. Las posibilidades de realizar cirugía ambulatoria cuando el cirujano es muy lento son muy bajas; porque habrá más efectos residuales de los anestésicos, habrá mayor incidencia de sangrado y el paciente no podrá ser dado de alta con seguridad a las pocas horas de la operación.

Otro parámetro es la reducción del sangrado también denominada hemostasia, hay cirujanos poco atentos con la pérdida de sangre durante la operación. Dichas pérdidas se reducen con un tiempo reducido de cirugía, pero no es suficiente, el cirujano debe ir atendiendo cada punto de sangrado para proceder a cauterizarlo o asegurarlo con ligaduras, es más, idóneamente debe predecir dichos puntos de sangrado para anticiparse a la sección de dichos vasos. Si no hay una hemostasia meticulosa, rápida y preventiva la pérdida de sangre impactará sobre la paciente impidiendo el manejo como CMA.

Solo, un buen cirujano, minucioso, con muy escasa incidencia de sangrado y con buenos resultados, que además sea hábil y rápido (recuerden la importancia del tiempo quirúrgico) puede realizar cirugía mayor ambulatoria con seguridad.

Un anestesista nunca se puede plantear un protocolo de actuación mediante CMA si no cuenta con un cirujano eficaz y totalmente involucrado en el proceso.

Buena coordinación entre cirujano y anestesista

Lo cual solo es posible si:

1. La historia médica es conocida perfectamente por el cirujano y el anestesista, mediante las correspondientes consultas previas que el paciente sostiene con ambos quienes, además, pueden debatir entre ellos los particulares de los casos que van a ser atendidos.
2. El anestesista conoce perfectamente las necesidades del cirujano en cada una de las diferentes cirugías. Si el cirujano necesita alguna especficación anestésica se la transmite al anestesista.
3. Intraoperatoriamente la actividad de ambos va en todo momento orientada a la seguridad del paciente en primer lugar y la obtención de buenos resultados en segundo.
4. El seguimiento postoperatorio inmediato se realiza con la participación de ambos.
5. Como deducción de lo anterior es requisito que la relación profesional y hasta personal entre los miembros del equipo sea excelente, se conozcan técnicamente a la perfección y tengan la misma filosofía de trabajo. El anestesista debe saber en todo momento lo que las manos del cirujano van a hacer, eso se logra con años de trabajo conjunto, y el cirujano ha de poseer conocimientos anestésicos suficientes para poder operar ayudando al anestesista en su trabajo.

Beneficios para el paciente

El paciente que se somete a una Cirugía Estética de forma ambulatoria disfruta de unos beneficios que no tiene la cirugía con hospitalización.

1. Recuperación más rápida: Paciente, cirujano y anestesista han de trabajar activamente para conseguir esto. El paciente colaborando y atendiendo las instrucciones de sus médicos. El cirujano planeando y realizando una operación minuciosa, rápida y segura. Y el anestesista preparando al paciente médica y psicológicamente desde la Consulta Preanestésica y cuidando muy estrechamente del paciente en todo el proceso perioperatorio. La hospitalización supone siempre un estrés para el paciente lo cual es sinónimo de hipertensión y riesgo de sangrado. A menor tiempo de hospitalización menor es ese estrés, “menos enfermo” se siente el paciente, disminuye su ansiedad y le quita dramatismo al acto quirúrgico. Esta reducción del sufrimiento psíquico al paciente tiene beneficios directos para su bienestar, e indirectos con menores problemas gástricos, mejor recuperación de las heridas, recuerdos de una vivencia satisfactoria, etc.
2. Menor perturbación en su vida personal: La estancia en el hospital no solo afecta al paciente sino a todo su entorno familiar y personal; altera sus horarios, modifica sus costumbres y les obliga a desplazamientos que serían innecesarios si el paciente lleva a cabo el postoperatorio en su domicilio. Sin duda, este punto es fundamental en lo que a satisfacción para el paciente se refiere según se refleja en las encuestas a los usuarios.
3. Disminución de los costes hospitalarios: Dicho ahorro repercute en menores costes para el paciente. Una de las motivaciones para el desarrollo de los programas de Cirugía Mayor Ambulatoria fue la necesidadad de recortar los gastos sanitarios que ya eran elevadísimos a mediados del pasado siglo. La CMA es un ejemplo de cuando un ahorro de costes en Sanidad significa un aumento de la seguridad. Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, "los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores a los de la cirugía con ingreso para el mismo procedimiento. Los beneficios económicos de la CMA incluyen los siguientes: Evita estancias hospitalarias, lo que permite tratar a un mayor número de pacientes y reducir las listas de espera. Libera recursos de hospitalización convencional para casos más urgentes y complejos. En las Unidades de CMA específicas (...) se mejora la programación quirúrgica, se reduce el número de cancelaciones quirúrgicas (al no competir con casos más urgentes y/o la necesidad de camas hospitalarias) y, por tanto, se aumenta el rendimiento de quirófano. Disminuye las necesidades de personal, al no ser generalmente necesaria la pernocta en el hospital. Utilización más eficiente de los equipos e instalaciones del bloque quirúrgico”.
4. Disminución de las infecciones hospitalarias: La Organización Mundial de la Salud define las infecciones hospitalarias o nosocomiales como "Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento". Se sabe que estas infecciones tienen una alta prevalencia en los pacientes quirúrgicos y en estancias hospitalarias prolongadas. La CMA es un claro método para reducir las temibles infecciones hospitalarias causadas por bacterias multirresistentes (Psedomona, MRSA o estafilococo meticilín-resistente, Estreptococo beta-hemolítico, Acinetobacter, coliformes génitourinarios, anaerobios fecales, contagios respiratorios, etc.).
5. Menor incidencia de complicaciones respiratorias: Los problemas respiratorios no son raros en el postoperatorio inmediato, pueden verse desde una ligera infección de garganta hasta atelectasias y graves neumonías. Se ha demostrado que la movilización precoz del paciente operado las previene, incluyendo el temible tromboembolismo pulmonar.

En respuesta a las preguntas de las que partimos, rontundamente si, se puede realizar cirugía mayor ambulatoria en Cirugía Estética con seguridad para el paciente y sin necesidad de recurrir a prácticas anestésicas de alto riesgo como el abuso de la anestesia local. 

La mejor prueba de esta afirmación viene ratificada por el hecho cotidiano de que nuestros pacientes disfrutan de anestesias eficaces y con drogoterapia ajustada, cirugías rápidas y no sangrantes, con poco dolor postoperatorio y en regimen de hospital de día sin precisar pernoctación hospitalaria, con todas las ventajas, comodidades y ahorro de costes de la CMA y una tasa del 0% de reingresos postoperatorios.

Contamos con su ayuda para que esta práctica siga siendo exitosa, el paciente es parte de nuestro equipo, sirva este artículo para estimular su motivación e iniciar la preparación psicológica de cara a la intervención.