En la Unión Europea el mercado ilegal de este producto movió entre 7 y 10 billones de euros en el año 2010. Según un reciente estudio del Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías en Europa se consumen anualmente unas 2500 toneladas de cannabis, considerando la suma de la hierba de cannabis (marihuana) y la resina de cannabis (hachís). Y España, según el mismo estudio, es el tercer consumidor de cannabis de toda Europa.

De todo lo expuesto hasta ahora se deduce que el cannabis, legal o no, se consume por un gran porcentaje de la población. Parte de ese porcentaje se somete a diario a operaciones bajo anestesia, ya sean de cirugía plástica o de cualquier otra especialidad quirúrgica, y muchos de ellos se preguntan… ¿debo informar a mi cirujano?... ¿mi anestesista debe saber que fumo cannabis?... ¿tengo que interrumpir el consumo?... si es así ¿cuántos días?.

 

Efectos del cannabis

Cuando hablamos de cannabis estamos hablando de más de 400 compuestos diferentes de la planta, de ellos más de 60 son cannabinoides y de estos el compuesto químico psicoactivo más potente  es el L-Delta-9  tetrahidrocannabinol, conocido como THC. La proporción de THC varía según el preparado de cannabis:

• La marihuana que se obtiene de las hojas y flores secas de la planta contiene entre 1 y un 15%
• El hachís que se presenta en forma sólida y se obtiene de la resina contiene de un 15 a un 50 %
• El aceite de hachís que se obtiene de la resina disuelta y concentrada puede llegar a tener más del 50% de concentración de THC.

En el consumo de estas sustancias hay una enorme interrelación entre los efectos que se persiguen cuando se utiliza con fines lúdicos, los efectos secundarios que afectan a los consumidores y los usos medicinales que de ellas se hacen. Su uso recreativo, sea este ocasional o prolongado, no está exento de efectos secundarios. El estudio de sus efectos sobre el consumidor llevó a la ciencia al hallazgo de los endocanabinoides, sustancias que produce nuestro propio cuerpo y que actúan uniéndose a los mismos lugares a los que se unen las sustancias activas del cannabis. Pues bien, la ciencia, estimulada entre otras razones por el hallazgo de los endocannabinoides, ha encontrado algunos usos medicinales para el cannabis y continúa en la búsqueda de otros nuevos.

 

1. Uso recreativo

La forma de consumo más frecuente es el cigarrillo de marihuana (canuto, peta, porro, mona…), o de hachís (chocolate, costo…) mezclado con tabaco. Cuando el cannabis se fuma el THC alcanza su concentración máxima en la sangre entre 3 y 7 minutos, si se ingiere la concentración máxima no se alcanza hasta pasadas 1 o 2 horas. En general si se fuma sus efectos duran entre 2 y 4 horas y si se ingiere pueden durar hasta 6 horas.

Los efectos tras el consumo agudo varían dependiendo del preparado consumido, de la vía de administración y del individuo, pero de forma genérica podemos dividir sus efectos en psicológicos y fisiológicos. Efectos psicológicos como la hilaridad, la desinhibición, la relajación, las alteraciones sensoriales, las alteraciones en la percepción del tiempo,de la auditiva y de la visual,  las dificultades para las funciones cerebrales complejas como expresarse con claridad, memoria inmediata, concentración y aprendizaje, y en ocasiones la depresión y el pánico. Y dentro de los fisiológicos destacan el aumento de apetito, la taquicardia, la sequedad bucal, el enrojecimiento ocular, la sudoración, el sueño y la descoordinación de movimientos.

 

2. Efectos secundarios

Por efecto secundario se entiende  un efecto no deseado  que se observa al administrar un fármaco o sustancia. Hay que distinguir entre los efectos secundarios de su consumo prolongado o crónico y los derivados del consumo ocasional o agudo.

En el consumo ocasional los efectos secundarios vienen determinados por las características del individuo y la dosis de THC consumido. En individuos susceptibles se han descrito cuadros de ansiedad, crisis de pánico, brotes psicóticos, taquicardias que precipitan alteraciones cardiacas preexistentes…  Además, si entendemos por efecto secundario un efecto no deseado, gran parte de los síntomas descritos en el apartado del uso recreativo pueden ser considerados por algunos consumidores como indeseados y por lo tanto como secundarios.

El consumo prolongado de cannabis es un riesgo para la salud, para sostener esta afirmación permítanme repasar algunos de sus efectos secundarios más conocidos:

• Sobre el sistema respiratorio: Fumado produce una ligera broncodilatación y a finales del siglo XIX se utilizó como remedio para el asma. Hoy en día esta indicación no se puede sostener si nos atenemos al resto de efectos en el aparato respiratorio donde aumenta  la incidencia de tos, la producción de secreciones respiratorias y los procesos respiratorios agudos,  además, altera las pruebas de función respiratorias. Respecto al cáncer de pulmón algunos estudios concluyen que aumenta su incidencia, mientras otros aseguran que su efecto carcinogénico, es decir su capacidad para producir cáncer, es mucho menor que la del tabaco.

• Sobre el sistema cardiovascular: La taquicardia  y las alteraciones de la presión arterial provocadas por el cannabis pueden precipitar y empeorar enfermedades cardiovasculares que ya existan en el sujeto, sepa este que las padece o no. El cannabis se ha implicado en infartos cerebrales,  enfermedades arteriales y con la aparición en el mercado de cannabinoides sintéticos (Kronic, Spice, Aroma, K2, Silver…) se están reportando casos de infartos de miocardio en consumidores muy jóvenes.

• Sobre la salud mental: El cannabis deteriora la memoria retrospectiva, recordar lo ya sucedido, y la prospectiva, memorizar conceptos o hechos nuevos, también disminuye  la capacidad de concentración y aprendizaje. La mayor prevalencia de enfermedad mental en consumidores crónicos de cannabis es un hecho, se ha asociado a esquizofrenia, depresión y trastorno paranoide de la personalidad.

• Tolerancia, dependencia y adicción: Al igual que ocurre con otras drogas, el THC en el cerebro aumenta los niveles de dopamina. La dopamina es una sustancia que estimula el llamado ”sistema de recompensa cerebral”, dicho sistema hace que un individuo desarrolle conductas aprendidas que responden a hechos placenteros o desagradables. De modo que al consumir cannabis se activan centros cerebrales que nos inducen a volver a consumir, generando así la dependencia psicológica.

Además los efectos subjetivos asociados al consumo disminuyen cuando este es repetido y continuado, es lo que farmacológicamente se denomina tolerancia. Es decir, con el tiempo para conseguir los mismos efectos el consumidor tendrá que consumir más cantidad.

Respecto a la dependencia física se ha visto que el cese del consumo crónico de marihuana produce algunos síntomas de abstinencia en humanos como son irritabilidad, agitación, agresividad, insomnio, anorexia y otros.

Por lo tanto se trata de una droga que genera dependencia, aunque esta no sea tan intensa como en otras sustancias, cuyo consumo repetido puede llevar a la adicción, aunque dicha dependencia y adicción vienen determinadas, al menos en parte, por factores del individuo.

 

3. Uso medicinal

Existe actualmente un encarnizado debate médico acerca de sus usos terapeúticos, mientras unos creen que sirve para todo, otros opinan que su uso en medicina debiera ser prohibido. Veamos algunas de sus indicaciones:

• Dolor: Se ha utilizado en el tratamiento del dolor por cáncer, y aunque los resultados de los ensayos clínicos para este uso no han sido muy halagüeños  se sigue utilizando con este fin y estudiando esta posibilidad. Se emplea también en el dolor neuropático, dolor característico de ciertas lesiones nerviosas, resistente a tratamientos convencionales.

• Náuseas y vómitos: Para las náuseas y vómitos postquimioterapia los resultados son prometedores. Como estimulante del apetito en la anorexia ha dado malos resultados, siendo estos mejores en pacientes con SIDA y cáncer avanzado.

• Esclerosis múltiple: En la espasticidad de la esclerosis múltiple se emplean con éxito los derivados cannabinoides, y ya existen estudios que sugieren que no solo alivia ese doloroso síntoma de la enfermedad sino que podría frenar su evolución.

• Otros usos terapeúticos: Para bajar la presión intraocular en el glaucoma se están utilizando cannabinoides sintéticos por vía tópica, aunque se precisa de estudios más amplios. Hay múltiples estudios abiertos que intentan determinar entre otros, la utilidad de los cannabinoides en la enfermedad inflamatoria intestinal, para frenar el crecimiento de algún tipo concreto de cáncer, o en el tratamiento de algunas epilepsias.

Por lo tanto los cannabinoides deben considerarse una alternativa terapéutica, al margen de posibles prejuicios relacionados con el uso recreativo de dichas sustancias. Ahora bien, cuando hablamos de los usos terapéuticos del cannabis debemos desechar la idea de que “fumar unos porros” tiene efectos curativos demostrados y tangibles… nada más alejado de la realidad. Cuando hablamos de los usos medicinales de los cannabinoides estamos hablando de medicamentos, cuya composición, dosis y vía de administración nada tienen que ver con el cannabis de uso recreativo, como ejemplo vean algunos de estos fármacos: nabilona, dronabinol y cannabidiol.

 

Consumo de cannabis perioperatorio

Se sabe que el consumo de cannabis en las horas previas a una anestesia puede provocar taquicardias intraoperatorias, hipotensión postural , broncoespasmo intra y postoperatorio, estados de agitación al despertar e incluso prolongar los efectos sedantes de los anestésicos; de ahí la importancia de que sus médicos, conozcan detalladamente su hábito de consumo y si ha consumido o no las horas o días previos a la operación.
Por otra parte, la abstinencia puede cursar, dependiendo del individuo, con nerviosismo, agitación , irritabilidad, insomnio, pérdida de apetito, naúsea y vómitos, espasmos musculares; situaciones, todas ellas, peligrosas en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio de cualquier cirugía, que podrían desencadenar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias como sangrado o problemas de cicatrización.

 
Conclusiones

A día de hoy no existe en la literatura médica ninguna pauta que determine si es necesario o no interrumpir el consumo de cannabis; y en caso de interrumpirse, no está determinado el momento (horas o días) para dejar y reanudar el consumo de cannabis en el contexto de una operación.
El consumo de cannabis es un antecedente médico, al igual que el consumo de alcohol o de cualquier otra droga, recuerden que aquí no estamos tratando su legalidad o no. Como tal antecedente médico debe ser conocido por los médicos que tratan a un paciente, en el caso de un paciente quirúrgico, el cirujano y el anestesista. En la consulta preanestésica se debe informar al anestesista de dicho consumo, así como de la forma y frecuencia habitual de consumo.
Solo sus médicos, que conocen sus antecedentes preoperatorios, la cirugía a la que se va a someter y las necesidades de su postoperatorio, podrán indicarle si debe continuar o interrumpir el consumo de cannabis.

 

Adenddum (29.10.2018)

El incremento progresivo de consumidores de cannabis en los últimos años, la inexistencia de pautas médicas debidamente documentadas en estudios científicos amplios o de una suficiente fiabilidad, que hablen a favor o en contra de suspender o continuar el consumo en el contexto de una intervención quirúrgica, y la creciente inquietud en gran parte de los consumidores cuando se van a someter a una cirugía, me han llevado a escribir este apéndice donde explico y argumento cual es mi proceder profesional genérico ante un paciente consumidor de cannabis que se va a operar y al que yo voy a anestesiar, repito por dejarlo bien claro, esta información está dirigida a orientar a mis futuros pacientes sin haberlos conocido todavía y por lo tanto no es en sí una guía para que la siga ningún paciente, ni mío ni de otro anestesiólogo; tiene como objetivo orientar y ayudar a comprender mejor la importancia que pueda tener toda esta cuestión del cannabis en cirugía estética.

Aclaración médico-legal:
-De cara a la cirugía el cannabis no está demostrado que ayude ni perjudique la curación de las heridas; si bien la impresión clínica que tenemos el Dr. Nogueira y yo es que no hay diferencias significativas en la evolución de las heridas entre consumidores y no consumidores de cannabis.
-La importancia de conocer y gestionar los hábitos de consumo de cannabis es de gran relevancia anestésica, farmacológica y fisiológica, pero no exclusivamente, de hecho se pueden producir serias consecuencias de forma subsidiaria o indirecta para la técnica quirúrgica y para el paciente, como veremos más adelante.
-Indicar que otras drogas recreativas, psicotrópicas o farmacoactivas, como estimulantes, sedantes, alucinógenos, alcohol, tabaco, etc., que también generan adicción y poderosos efectos anestésico-quirúrgicos se manejan de otra manera muy diferente; aquí hablamos del cannabis.
-Como vengo diciendo esta es MI pauta profesional para MIS pacientes, la cual hasta la fecha me ha permitido un excelente manejo de estos casos, seguro que otros anestesiólogos tendrán otra pautas también correctas y que pueden dar iguales resultados, es más, mi pauta de control de consumo de cannabis la personalizo a cada caso y no la aplico igual en todos, estos comentarios nunca deben ser tomados en su literalidad ni ser aplicados por ningún paciente ni profesional salvo que sea bajo su propia cuenta y riesgo.
-En ningún momento ni yo ni el Dr. Nogueira establecemos una postura acerca de la bondad, recomendación o conveniencia de consumir cannabis u otras drogas recreativas, tampoco lo contrario, simplemente nos concentramos en aplicar la ciencia médica y los conocimientos profesionales al buen fin de nuestras actuaciones; es responsabilidad individual de cada paciente el llevar un estilo de vida saludable.
-Todo lo que aquí se dice puede verse modificado en el futuro ante nuevos conocimientos médicos, o bien puede que yo decida que es mejor aplicar otro protocolo para usted cuando se anestesia conmigo.

En primer lugar quiero distinguir entre el consumidor ocasional y el consumidor habitual, distinción que habré de realizar yo en el interrogatorio o anamnesis que llevo a cabo durante la Consulta de Preanestesia, que es donde determino a cuál de los dos grupos pertenece el paciente atendiendo a la cantidad y frecuencia de consumo (no lo prejuzguen ustedes, esto lo decidiré yo), para ello necesito que ustedes no me oculten absolutamente ninguna información, ni sobre el tipo de droga que consumen ni sobre la frecuencia y dosis, díganme toda la verdad pues su salud y su vida dependen de lo que me aporten; si necesitan privacidad para contármelo a solas háganlo saber cuando reservan su cirugía o pidan una cita directa conmigo antes de formalizar su reserva de cirugía.

Esta distinción entre consumidor esporádico o habitual será determinante en la pauta de cese o continuación del consumo de cannabis, que daré a mi paciente de cara a su operación. Tengan en cuenta que para etiquetarlos de consumidores esporádicos o habituales no es suficiente con saber la dosis y frecuencia de consumo, también necesito conocer su dependencia psicológica y física de dicho consumo, los efectos que produce en ustedes la abstinencia, la vinculación recreativa que muestren, todos sus antecedentes personales, etc. Esto es más complejo que lo que están leyendo aquí, se basa en años de experiencia clínica y una relación de absoluta sinceridad y confianza por parte de mis pacientes, se lo agradezco de antemano.

El síndrome de abstinencia al cannabis, en adelante lo llamaré como SAC, tiene unas características generales o presentes con más frecuencia que son relativamente bien conocidas (ver aquí). Puede comenzar “en consumidores habituales” entre 24 y 48 horas tras el cese brusco del consumo, eventualmente alcanza su máxima expresión tras de 2 a 5 días y podría iniciar su remisión de 3 a 4 semanas después.

Se han descrito detalladamente los cambios neurobiológicos que acontecen en los consumidores habituales cuando estos cesan su consumo, cuando sufren el SAC. Dicho síndrome o conjunto de signos clínicos del SAC (ver aquí) puede cursar con irritabilidad, ansiedad, nerviosismo, dificultad para dormir, disminución del apetito y pérdida de peso, depresión, a la par que potencialmente serios síntomas físicos como dolor abdominal, nauseas y vómitos, temblores, sudoración profusa, cefalea, etc. Como ven hablamos de algo de enorme relevancia y potencialmente muy serio.

Sin embargo estas descripciones del SAC, basadas en medias estadísticas, no coinciden con total exactitud con lo que yo he podido observar clínicamente en mi trabajo atendiendo muchos consumidores habituales, probablemente por las peculiaridades propias de cada grupo de pacientes. En los "adictos" o consumidores habituales con gran dependencia psíquica y física al cannabis he visto como el SAC en grado severo o muy severo se puede manifestar en forma muy agresiva antes de las 24 horas de la suspensión, incluso a las pocas horas, a la vez que también he visto como severos consumidores pueden interrumpir sin que le acarree ninguna molestia o a lo sumo alguna leve sintomatología.

Lo cierto es que la clínica del SAC y el momento de máxima expresión es muy variable de unos pacientes a otros, probablemente también influida por el tipo de “producto”, su composición real, la presencia de sustancias añadidas, su origen botánico, la simultaneidad de consumo de otros psicotrópicos o las peculiaridades individuales de la fisiología de cada paciente, así como la cantidad y frecuencia de consumo habitual.

Si bien los síntomas del SAC que he descrito antes son en general coincidentes con lo que he visto, me llama la atención la severidad y riesgos de los cuadros de náuseas y vómitos que produce el SAC, vómitos de muy difícil control con la farmacología disponible (realmente lo que necesitan es "fumar") y que dada la intensidad del espasmo emético (contracción para vomitar) crean riesgos de hemorragia postoperatoria, daños a los implantes mamarios, apertura de heridas, insuficiencia respiratoria, desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación, etc.; le sigue en peligrosidad los incrementos de tensión arterial, más controlables con medicación si bien igualmente conducentes a posibles hemorragias; esto probablemente sea lo más serio del SAC para la cirugía en el postoperatorio.

Algunos efectos del SAC pueden complicar la anestesia; la intensa ansiedad y nerviosismo preoperatorios provocan alteraciones hemodinámicas como hipertensión y taquiarritmias, la sudoración profusa y los vómitos causan alteraciones hidroelectrolíticas que pueden cursar con arritmias y alteraciones en la tensión arterial, los vómitos pueden dificultar el manejo de la vía aérea y precipitar una broncoaspiración, complicaciones todas ellas serias y que obligarían al anestesista a tomar medidas intervencionistas e invasivas para estabilizar al paciente o incluso salvar su vida, algo que en buena lógica se debería intentar prevenir.

Dado que no existe consenso médico respecto a la necesidad o no de suspensión del consumo de cannabis que esté refrendado debidamente por estudios científicos serios, yo en mi práctica diaria actúo guiada por el sentido común clínico, mis conocimientos y mi experiencia con el objetivo de aportar seguridad al procedimiento.

Es algo obvio que ni yo ni ningún colega anestesiólogo nunca va a anestesiar para una cirugía reglada (no urgente para salvar la vida, como la Cirugía Estética) y/o electiva (no necesaria médicamente, como la Cirugía Estética) a un paciente que está sufriendo una exuberante sintomatología en pleno SAC, tanto por los riesgos quirúrgicos que implica como por la incertidumbre del comportamiento anestésico, además de que sería poco adecuado éticamente; debido a ello indico a mis pacientes consumidores habituales de cannabis continuar con su hábito hasta el mismo momento que ingresan en el hospital y continuar con su hábito inmediatamente una vez estén de alta (el primer cigarro postoperatorio pueden fumarlo tan pronto salgan por la puerta del hospital); mi intención, como el lector entenderá, es que mi paciente no sufra los síntomas del SAC por deprivación ni pre, ni intra, ni postoperatoriamente, que ponen en riesgo el resultado de su cirugía, su salud y su vida.

Está claro para cualquiera que nadie debería ser intervenido bajo los efectos del SAC causados por la suspensión del consumo de cannabis de forma abrupta y sin plazo de habituación, a no ser que su vida o salud estuviesen en peligro inminente o cercano.

La pregunta que ustedes se formulan ahora es: "¿debo someterme a tratamiento de deshabituación y desintoxicación antes de operarme de Cirugía Estética?". La respuesta dependerá del contexto en que nos movamos; las drogas recreativas tienen serios inconvenientes y acarrean problemas de salud, ustedes han de ejercer su propia responsabilidad tanto como su libertad, ahora bien, en mi experiencia como anestesista y con el protocolo individualizado que aplico a mi pacientes de Cirugía Estética no he visto ningún caso en el que, a priori antes de la cirugía, yo haya visto necesidad de mandar el paciente a tratamiento que le libere del consumo; a posteriori tampoco he visto casos en los que ningún consumidor de cannabis bien manejado haya tenido problemas por dicho consumo.

No tomen esto como una recomendación o pauta a seguir de forma genérica en cualquier consumidor de cannabis; es solo una muestra y explicación de mi forma de proceder. Probablemente otros compañeros de profesión sigan otras pautas, para las que no me cabe duda les podrán aportar sus argumentos.

Ahora me gustaría contarles un caso real que nos sucedió al Dr. Nogueira y a mi hace unos años con una intervención de Cirugía Estética. Se trata de una mujer joven, sana y sin otros antecedentes médicos que el consumo adictivo diario de numerosos cigarrillos de marihuana desde hacía mucho tiempo, evidentemente fue considerada dentro del grupo de consumidores habituales con severa dependencia, pues la abstinencia le producía sintomatología importante. En la Consulta Preanestésica le indiqué que continuase fumando como lo hacía habitualmente hasta su ingreso en el hospital el día de la cirugía, y que retomase su consumo tan pronto estuviese de alta. La paciente consumió habitualmente y dejó de hacerlo antes de ingresar; la anestesia y cirugía transcurrieron sin incidencias; se le dio el alta sin ninguna incidencia; una vez en su casa y por decisión propia, a pesar de que le apetecía fumar marihuana y de que yo así se lo había indicado, no fumó por diversas razones. Pocas horas después de llegar a su domicilio, aproximadamente 17 horas después de consumir el último cigarrillo de marihuana preoperatorio, comenzó con nauseas y vómitos muy intensos e incoercibles (que no cedían con medicación básica), que terminaron precipitando un sangrado agudo en la zona quirúrgica dada la violencia de las contracciones musculares; literalmente la paciente vomitaba cada pocos minutos sin poder controlarlo y sin tener contenido gástrico, eran vómitos claramente inducidos por el SAC. Como se imaginarán, y tras comunicarnos lo que pasaba, tras 2 horas de vómitos en casa la cosa terminó en quirófano para evacuar el hematoma, revisar hemostasia, aplicar medicación hospitalaria para controlar sus vómitos y un tirón de orejas de la familia y nuestro; al final no le pasó nada que no tuviese solución, pero el susto se lo llevó. La paciente no volvió a vomitar porque comenzó a fumar cannabis como de costumbre.

Este es un ejemplo clínico y real de lo que puede pasar si un paciente sufre el SAC en pleno postoperatorio; afortunadamente la prontitud en el diagnóstico y el tratamiento inmediato resolvió el problema, sin que se viese afectada la salud de la paciente, ni el resultado estético de la intervención. Otros pacientes tienen otra clínica ante la suspensión del cannabis, de ahí que sea impredecible la severidad o tipo de SAC y que no se pueda establecer con claridad el mejor protocolo al respecto, por lo tanto y siguiendo el principio de la mayor de las cautelas posibles creo que lo mejor es "no tocar lo que bien está"; si un paciente tiene su sistema neurológico y su fisiología adaptado al consumo regular de cannabis (insisto, no aplicable a otras drogas recreativas) lo mejor es no meter al paciente en situación de descompensación con una suspensión del consumo que tampoco está probado que aporte beneficios tan sustanciales como para superar los riesgos que conlleva el SAC.

A los pacientes que considero consumidores esporádicos o consumidores severos intermitentes les valoro muy individualmente, ahí sí que cada caso es muy diferente y los factores a considerar innumerables, no puedo dar orientación y pauta hasta que no los estudio.

A los consumidores habituales y dependientes del cannabis, salvo que aprecie razones para lo contrario, les indico como norma mantener su hábito antes y después de la cirugía.