Una primicia en Internet: la filmación completa de una cirugía de mamas tuberosas

Muchas pacientes tienen gran interés en conocer los pormenores técnicos que nos permiten a los cirujanos convertir una mama cónica, herniada y malformada en un pecho bello y natural. Sobre esto ya escribí con profusa extensión, estableciendo los apartados que componen el tratamiento integral de la tuberosidad, sin embargo nada hay que entre al detalle técnico con precisión didáctica y en formato videográfico.

Ante la gran demanda de información multimedia, no satisfecha por los contenidos actuales de la Red, hemos realizado la filmación completa de una intervención de mamas tuberosas complejas de muy alto grado, explicando paso a paso la cirugía, mostrando cada etapa, sin ocultar ni omitir ningún detalle quirúrgico desde el marcaje preoperatorio hasta el cierre cutáneo y el resultado final. Es la primera vez que se muestra públicamente un material visual de esta calidad (técnica y científica) y extensión, no existiendo nada equiparable en toda la Internet con el pertinente respaldo profesional.

Es una hora de montaje visual distribuida en 7 vídeos de calidad profesional (disponibles en HD si así se selecciona en el menú de YouTube) con subtítulos que explican cada gesto del cirujano en un lenguaje lo más comprensible que ha sido posible. La cirugía está realizada en fechas recientes por quien les escribe sobre una paciente que con, gran generosidad científica, se prestó a la filmación de su procedimiento autorizando a su difusión; desde aquí mi agradecimiento a J. por su altruismo en nombre de todas las mujeres y cirujanos (pues a ellos también va dirigido el vídeo) que puedan recibir ayuda gracias a su gesto, y por supuesto en el mío propio por confiar en mí su tratamiento.

ADVERTENCIA: Son imágenes explícitas, de extraordinario valor didáctico y científico, pero no aptas para personas sensibles o impresionables; no se aconseja el visionado de los vídeos a quienes piensen que les pudiera afectar psicológicamente la contemplación de un procedimiento quirúrgico tal como si estuviesen presentes en un primer plano. Estos vídeos se ponen a pública disposición con el fin de educar y ayudar, si usted piensa que le puede perjudicar su contenido le ruego que se abstenga de consumirlos.

 

¿Por qué con implantes de perfil anatómico?

Porque son más naturales y quedan más bonitos en el  plano subfascial, en general para cualquier mamoplastia de aumento y en particular para las mamas tuberosas. Ciertamente no se puede decir que el implante de perfil redondo es un mal implante o que queda "feo"; todos los implantes pueden quedar bien, mal o regular según la destreza y experiencia del cirujano así como según sea la anatomía de base de la mujer. Ninguna prótesis es garantía de resultados pues no son más que un elemento más dentro del procedimiento quirúrgico, lo cual no quiere decir que todos los modelos den el mismo resultado. Esencialmente el implante anatómico es superior al redondo en dos aspectos:

• Es más eficaz rellenando el polo superior mamario; el implante redondo no es capaz de rellenar la parte de arriba de la mama y deja un espacio vacío, lo cual no sucede con el anatómico que sí llega adonde comienza una mama natural.
• Su parte superior decrece progresivamente en forma de pendiente natural que replica la forma natural de una mama evitando el efecto "bola" o "pelota", mientras que el implante de perfil redondo forma un escalón abrupto en la parte superior y proporciona un resultado redondeado que es menos natural, incluso artificial.

Estas ventajas o diferencias entre el implante de perfil anatómico y el redondo son mayores cuanto menos mama aporta la paciente, cuanto más tamaño tiene el implante que se va a usar y cuanto más delgada sea la mujer. Pongamos dos casos extremos; primero imaginemos una mujer extremadamente delgada por su constitución, que padece una hipoplasia o falta de desarrollo mamario subtotal o total (tórax cuasi-masculino), y que desea un volumen mamario grande, en ese caso la diferencia entre un implante redondo y otro anatómico es abismal, tanto como que el implante redondo va a dar un resultado grotesco y absolutamente antinatural, como una "bola", mientras que el anatómico va a proporcionar una reconstrucción mamaria natural; ahora vamos a suponer una mujer carnosa, algo rellenita con mamas de tamaño mediano, y que además no desea un volumen de crecimiento mamario excesivamente importante, en esta paciente la diferencia entre anatómicos y redondos, aun existiendo, es insignificante o al menos poco apreciable, pues la prótesis está muy cubierta por los tejidos de la paciente y además el implante es poco proyectado/prominente con lo que poco impacto va a tener en la forma exterior; entre estos dos extremos imaginen una infinidad de situaciones intermedias.

El 80% de las pacientes que opero de mamoplastia de aumento simple prefieren el implante anatómico, si bien los redondos ofrecen similar grado de satisfacción a pacientes debidamente informadas de las limitaciones que se van a producir.

Cuando manejo casos de mamas tuberosas no contemplo el uso de implantes redondos, aunque no porque uno u otro modelo tengan influencia alguna en el tratamiento de la tuberosidad. Da exactamente igual usar perfiles anatómicos o redondos para lograr corregir la tuberosidad pues su erradicación depende de la correcta plastia glandular y otros gestos técnico-quirúrgicos no relacionados con la forma del implante (ver artículo referenciado). Se trata de una cuestión meramente conceptual, no por ello de menor importancia, a la hora de comprender lo que busca una mujer que sufre malformación tuberosa. La paciente que acude a mi consulta buscando tratamiento de sus mamas tuberosas busca lo mejor, calidad, naturalidad y tener por fin en su cuerpo una mama tal como lleva soñando años, y esa mama que busca ha de ser de la máxima belleza y naturalidad posibles, lo cual sólo se obtiene usando implantes de perfil anatómico (si hablamos de técnica subfascial, no sería así en otros planos de colocación). Una paciente de mamas tuberosas no admite un resultado subóptimo si puede ser evitado con la elección del implante más avanzado hoy en día.

Para saber más sobre modelos de implantes según la forma de su perfil recomiendo leer aquí: Forma del Perfil

 

¿Por qué con implantes cubiertos de poliuretano?

Aquí si vamos a particularizar en la patología que nos concierne. El lector bien informado sobre las mamas tuberosas (ver artículo referenciado) es conocedor de que el principal problema de la mama tuberosa es reconstruir el polo inferior mamario y descender el surco submamario a la posición anatómicamente correcta. Es una constante que todas las mamas tuberosas padecen un surco submamario anormalmente elevado, en grado moderado o severo, debido a la constricción que sufren desde su nacimiento. Dicho surco submamario y su ubicación son inadmisibles, pues obligarían a colocar los implantes mamarios excéntricos cefálicamente (excesivamente altos) e impedirían construir el (ausente) polo inferior mamario.

El descenso del surco submamario no reviste especial dificultad técnica para el cirujano, no así su correcta planificación que sólo es posible en manos muy experimentadas y para cirujanos con un pensamiento espacial abstracto notablemente desarrollado. Necesariamente hemos de descender tanto como hayamos meticulosamente planificado dicho pliegue en anclaje mamario, pero al hacerlo estamos ocupando territorio abdominal. Realmente lo que hacemos es recuperar el terreno mamario que fue indebidamente conquistado por el abdomen ante la ausencia de desarrollo mamario; por debajo del límite inferior de constricción tuberosa literalmente no hay mama, ahí comienza el abdomen. El cirujano recupera dicho territorio en laboriosa batalla para robárselo al abdomen y devolverlo como cobertura del polo inferior mamario que reconstruimos con la prótesis.

Sucede que el cirujano gana la batalla pero no la guerra: la piel abdominal que tras la cirugía de tuberosidad cubre el 30-50% inferior del implante pasa a ser parte del territorio mamario a efectos prácticos, pero no biológicos ni genéticos. Esa piel sigue siendo abdominal, gruesa y con memoria de forma, tiende a la concavidad y se resiste a la convexidad protuyente del implante. En otras palabras, la piel quiere volver a su sitio y empuja en sentido ascendente con gran vigor; a mayor territorio ganado al abdomen y a mayor dureza de la piel abdominal será mayor el empuje ascendente y la presión de la piel abdominal para volver en todo o en parte a su ubicación original.

Durante 4-6 meses la piel abdominal ejercerá una gran presión sobre la prótesis que subyace, movilizándola y haciendo que se disloque hacia arriba e incluso otras direcciones, y no hay nada que el cirujano pueda hacer para minimizar ese empuje cutáneo, en mayor o menor grado todos los casos de tuberosidad se ven afectados por este conflicto piel del polo inferior vs. prótesis. Si sucediese la migración del implante sería necesaria una o más cirugías para reposicionar la prótesis hasta lograr la doma de tan rebelde piel.

Sin embargo sí que podemos hacer, y mucho, para evitar la migración de las prótesis en las mamas tuberosas: usar implantes con la mayor adherencia y la más firme fijación a tejidos posible. Aquí tienen la respuesta a la pregunta que encabeza esta sección: el implante nº 1 indiscutible entre todos los modelos disponibles en el mercado en cuanto a adherencia a tejidos y resistencia al desplazamiento es el implante cubierto de poliuretano. Los implantes de baja adherencia a tejidos (cubierta lisa) tienen un 50-70% de reintervención por migración cuando se usan en mamas tuberosas, los de media adherencia (cubierta microtexturizada) 30-50%, los de alta adherencia (cubierta macrotexturizada) un 10-30% y los ultra-adherentes de cubierta de poliuretano tienen tan solo 1-10% de migraciones por empuje cutáneo en mamas tuberosas, razón que hace a los de mejor rendimiento, los macrotexturizados y sobre todo los cubiertos de poliuretano, prácticamente imprescindibles dentro del arsenal técnico del cirujano que maneja mamas tuberosas por su fijación tanto mecánica (superficie áspera adherente) como biológica (el tejido capsular de la paciente penetra en la espuma reticulada de la cubierta de poliuretano creando efecto velcro).

 

Como es lógico las pacientes opinan lo mismo en cuanto a la importancia del uso de implantes macrotexturizdos y especialmente los cubiertos de poliuretano para evitar tener que ser sometidas a futuras cirugías correctoras, optando por ellos de forma mayoritaria; sólo son las limitaciones económicas, dado el elevado precio de los implantes cubiertos de poliuretano, las que impiden a algunas paciente optar por este modelo de alta seguridad.

Para saber más sobre modelos de implantes según la composición de su cubierta recomiendo leer aquí: Composición de la Cubierta

 

¿Por qué en plano de colocación subfascial?

Porque es menos agresivo, en general para cualquier mamoplastia de aumento, sea o no en mamas tuberosas. La tendencia hoy en día es a abandonar progresivamente las técnicas musculares, que yo mismo he practicado durante muchos años y que abandoné también hace muchos otros. El uso de técnicas musculares no es sinónimo de mala praxis ni está proscrito científicamente, ni mucho menos, pues siempre que se hagan adecuadamenete (submuscular parcial o técnica dual) son adecuadas y correctísimas, simplemente las técnicas musculares son hoy en día innecesarias, al menos no lo son (necesarias) como indicación primaria general para mamoplastias de aumento no complicadas. Si bien en mi práctica profesional y en la de muchos compañeros la técnica subfascial se ha impuesto como opción dominante, sigue habiendo alguna excepción a la norma en la que pudiera ser conveniente la técnica muscular.

El plano de colocación subfascial nos ofrece las siguientes ventajas respecto a otras opciones técnicas:

• Cirugía más rápida.
• Menor agresividad quirúrgica.
• Menor fármaco-intervencionismo anestésico.
• No precisa tubos aspirativos de drenaje postoperatorios.
• Permite altas precoces en régimen de hospital de día.
• Menor tasa de complicaciones (hematomas, infecciones, etc.).
• Reduce los costes para los pacientes.
• Es imposible la mama dinámica, mama en ascensor o doble burbuja-mama dinámica.
• Mucho menor dolor postoperatorio.
• Recuperación postoperatoria mucho más rápida.
• Igual o menor tasa de contractura capsular (usando implantes de última generación macrotexturizados o de poliuretano).
• Experiencia quirúrgica global mucho más satisfactoria para la paciente.
• Resultados estéticos iguales o mejores (usando implantes anatómicos).
• Misma duración de la vida útil de los implantes.
• Misma eficacia de las pruebas de imagen mamarias para detección de enfermedades.
• Misma posibilidad de embarazo y lactancia.
• Misma evolución de las mamas de la mujer con el paso de los años y envejecimiento.

Para saber más sobre planos de colocación en la mamoplastia de aumento recomiendo leer aquí: Plano de Colocación

 

¿En qué consiste la técnica de plastia glandular con 4 colgajos del Dr. Nogueira?

 

 

La técnica que he diseñado no es algo realmente radical o revolucionariamente nuevo, ya que consiste en la evolución personal que he ido desarrollando de alguno de los conceptos ténicos que ya existían con anterioridad, a los que he dotado de mayor eficacia y mejorado en resultado estético.

Hagamos un poco de resumen histórico.

 

Técnicas de redistribución

En la era previa al advenimiento de las prótesis mamarias el tratamiento de las mamas tuberosas era realmente decepcionante, los resultados eran, en el mejor de los casos, mediocres y frecuentemente desastrosos. Las técnicas tenían como objetivo reponer o reconstruir el polo inferior mamario, elemento clave del tratamiento de las mamas tuberosas (ver artículo referenciado). No siendo esto posible con implantes mamarios se buscaba trocear la glándula mamaria para obtener una mejor distribución del parénquima (tejido glandular) mamario, con el objetivo de tomar una parte de la glándula central y superior para transferirla al polo inferior, de tal forma que no sólo hubiese tejido dentro del anillo de constricción sino también por fuera de dicho límite y más homogéneamente repartido.

Unos ejemplos clásicos de las técnicas de redistribución son las que, tras despegar la piel mamaria del polo inferior, seccionan una porción de parénquima (tejido glandular) mamario a lo largo de todo su eje, para posteriormente voltear dicho colgajo glandular e introducirlo en el polo inferior con el fin de reconstruirlo y obtener un seno mejor distribuido. La más antigua (años 1960-70) y pionera es la sencilla técnica de Ribeiro, caracterizada por un largo colgajo glandular a flujo directo (desde el cuerpo hacia la perifería) y por lo tanto fiable vascularmente, pero difícilmente plegable en un alto porcentaje de los casos y por lo tanto irrealizable; esta técnica obtuvo gran popularidad entre los cirujanos durante dos décadas. También antigua pero más reciente (años 1990) que la anterior es la técnica de Puckett, que es la que ha adquirido mayor uso en los últimos 20 años si bien es de mayor dificultad técnica; en ella el colgajo glandular es a flujo inverso (desde la perifería hacia el cuerpo) lo que unido a la gran longitud del colgajo la convierte en poco fiable vascularmente (alta incidencia de necrosis), aunque su ventaja es que es más plegable y se puede aplicar a mayor número de casos, si bien no a todos ni con la necesaria eficacia, permitiendo mejor adaptación a los implantes mamarios.

 

 

Estas dos técnicas, equivalentes en su concepto quirúrgico, han adquirido gran popularidad entre los cirujanos y son las preferidas por muchos médicos en combinación con implantes mamarios, sobre todo el Puckett pues se adapta mejor al uso de prótesis, si bien no son técnicas específicamente diseñadas para tal fin ni producen resultados todo lo brillantes que sería de desear.

Aunque en ocasiones las técnicas de redistribución logran una buena distribución del tejido y la eliminación de la conicidad, la limitación fundamental de estas técnicas de redistribución es que, precisamente, las mamas tuberosas se caracterizan por ser más comúnmente pequeñas, de escaso o muy escaso volumen glandular. Claro, cuando hay poco que repartir poco se logra rellenar, por mucha voluntad que uno ponga.

Además, en no pocos casos la mama tuberosa es de una estructura tan rebelde y reforzada (estructura glandular en espiral concéntrica) que es imposible de plegar tal como se diseñó la técnica (volteada sobre sí), técnica que se vuelve simplemente irrealizable como nos encontremos con una mama de estructura reforzada (algo nada infrecuente); los tejidos reales en quirófano a veces no son tan manejables como nos los pintan en las ilustraciones.

Tampoco son procedimientos eficaces descomprimiento el polo inferior (ni el superior), efectuando nula acción sobre el anillo tuberoso de constricción. De forma indirecta ejercen cierto efecto relajador por el mero hecho de dividir toda la mama, pero no atacan de forma directa al anillo fibroso de la tuberosidad.

Finalmente y lo peor, el elevado número de necrosis glandulares (grave complicación) en aquellas mamas tuberosas muy largas y tubulares, en las que el riego del extremo del colgajo tallado para rellenar el polo inferior es insuficiente, con lo que se "muere" por desvascularización.

Sin negar que en algunos casos muy seleccionados de mamas flexibles y de tamaño mediano-grande las técnicas de redistribución puedan dar un buen resultado, no creo que sean las óptimas para el uso generalizado junto a los implantes mamarios, pues la reconstrucción del polo inferior mamario se realiza, precisamente, insertando implantes; de hecho hay descripciones técnicas de cirujanos que incluso han usado prótesis expansoras en el polo inferior (idénticas a las usadas en pacientes post-mastectomía) para reconstrucción del mismo en las tuberosidades, sin redistribuir y sin descomprimir la tuberosidad. Si bien no se han extendido en la comunidad científica internacional, los expansores son populares entre los cirujanos USA que tratan mamas tuberosas, a pesar de que obligan a operar (al menos) dos veces a absolutamente todas las pacientes, lo cual hoy en día es totalmente innecesario y en mi opinión poco aceptable.

En otras palabras, las técnicas de redistribución tienen como fin primordial el relleno y la reconstrucción del polo inferior, pero con el advenimiento de los implantes carecen de sentido e indicación.

 

Técnicas de descompresión y demolición

Existe otro grupo de técnicas que sí están diseñadas para su uso conjunto con los implantes mamarios, es más, no se concibe su uso sin asociar prótesis subyacentes. Son técnicas de plastia (modificación) glandular que buscan eliminar la conicidad, liberar a la mama de su constricción, permitir que la glándula abrace al implante mamario y favorecen que sea dicha prótesis la que reconstruya y rellene el polo inferior, sin redistribuir la glándula; simplemente descomprimen inferiormente la mama sin redistribuirla, aunque la expansión del tejido glandular aporta de forma indirecta algo de relleno periféricamente, y permiten que la conicidad se "derrumbe" tal como haría un edificio que pierde sus pilares de soporte.

Las técnicas más populares de este grupo se han diseñado mediante el tallado radial tipo técnica "en paraguas" o en "sombrilla" pero aplicado sólo o fundamentalmente al polo inferior, como la pionera descrita por Rees y Aston (años 1970); en la década actual algunos autores describen interesantes tallados transversales como Palacín.

 

 

Estas técnicas de descompresión sí van por el camino lógico para su combinación con las prótesis: el tallado glandular elimina la conicidad al descomprimir la mama y su anillo de constricción, y al mismo tiempo efectúa la demolición de los pilares tuberosos circulares de la glándula permitiendo que se colapse la estructura y que se comporte como lo haría una mama normal no tuberosa, es decir, adaptándose sin resistencia alguna a la presencia de un implante subyacente. De no hacerlo así, si no descomprimimos y demolemos la tuberosidad, la mama persiste en idéntica forma sin experimentar cambios por el mero hecho de que le hayamos insertado un implante por detrás, creándose una  grotesca deformidad en doble mama.

La mama no tuberosa y la tuberosa tratada correctamente deben deslizarse y adaptarse sin dificultades sobre la superficie del implante mamario insertado, evitando deformidades externas y la doble-burbuja antes mencionada (que no debe ser confundido con la persistencia de un residuo de surco submamario por ser la piel muy gruesa o haber una doble textura cutánea).

Como cirujano estoy a favor de este grupo de técnicas de descompresión y demolición junto con el uso de implantes para reconstruir el polo inferior, sin embargo hay varias críticas que se pueden efectuar a estos procedimientos en base a las limitaciones que fui encontrando en ellos:

• En general no tratan eficazmente el polo superior, a veces ni siquiera el central, de la mama, con lo que la descompresión glandular y del anillo de constricción tuberoso no es completa, quedando vestigios de tuberosidad.
• En algunas se describen plastias de la tuberosidad con muchos tallados o cortes radiales en la glándula poco espaciados entre ellos, que dejan zonas desvascularizadas y, por lo tanto, produciendo con frecuencia focos de necrosis, no masivos pero si muy problemáticos.
• Son técnicas o excesivamente conservadoras (secciones glandulares que sólo afectan al anillo de la base y apenas unos milímetros glandulares) o demasiado agresivas (rebanado múltiple masivo de la glándula).
• En ocasiones no producen la expansión glandular en todas las direcciones y en general no favorecen una buena expansión cutánea del polo inferior.

 

Técnicas de redistribución + descompresión y demolición

Hay una excelente técnica de descompresión que además añade un importante grado de redistribución, la cual me ha servido de base para desarrollar mi propio procedimiento quirúrgico, se trata de la técnica de Mandrekas de descompresión y plastia glandular del polo inferior con 2 colgajos, aparecida en los años 2000 y desarrollada durante toda una década. Esencialmente se separa la glándula de la piel del polo inferior, para acto segudo dividir el parénquima mamario (tejido glandular) del polo inferior en dos grandes porciones que biseccionan la la mama verticalmente, formando dos largos colgajos independientes a flujo inverso, al mismo tiempo que se secciona el anillo de constricción tuberoso.

Si bien es una técnica de cierto riesgo vascular, dada la longitud de los colgajos, su flujo invertido y la ausencia de flujo cutáneo, se trata de una plastia que permite la máxima expansión posible del polo inferior, la descompresión del anillo tuberoso de constricción y un notable aporte de tejido a la zona constreñida que se verá complementado por el volumen adicional del implante mamario. A pesar de su eficacia, fiabilidad y sencillez no es una técnica que se haya popularizado en la comunidad de cirujanos, probablemente porque sus autores no son norteamericanos ni brasileños. En el lado negativo hay que decir que el procedimiento de Mandrekas no contempla el tratamiento del polo superior ni los laterales de la tuberosidad.

 

Técnica de plastia glandular con 4 colgajos del Dr. Nogueira

Derivada del princio técnico de bisección glandular de Mandrekas y con el fin de solventar las limitaciones de otros procedimientos desarrollo una técnica personal para el tratamiento de las mamas tuberosas que he estado aplicando y perfeccionando durante 10 años y que, por primera vez, describo públicamente en este artículo. Es un procedimiento que predominantemente tiene efecto de descompresión y demolición de la tuberosidad, pero al mismo tiempo redistribuye el parenquima (tejido glandular) homogéneamente por toda la mama.

Consiste en el abordaje siempre y necesariamente vía areolar (con o sin reseccion cutánea periareolar para reducir la hernia areolar) para poder acceder a la cúspide de la tuberosidad o vértice de la conicidad, prosiguiendo verticalmente, sin despegamiento ni separación de piel y parénquima (tejido glandular), hacia la profundidad y desde ahí separamos por completo toda la mama del músculo pectoral mayor, liberando la glándula de todo anclaje que pudiera perpetuar la tuberosidad, para finalmente realizar una plastia glandular en 4 colgajos cortos o porciones, que asemejarían los 4 pétalos de una flor. La mama tuberosa sería la  flor cerrada que se abre al ser tallada en 4 pétalos o colgajos glandulares para abrazar al implante mamario subyacente.

La sección glandular es subtotal en esas 4 porciones cortas, persistiendo exclusivamente 1-2 cm de tejido adherido a piel como pedículo portador de riego sanguíneo, sin que hasta la fecha y tras cientos de casos operados haya experimentado ninguna necrosis de tejidos por isquemia (falta de riego sanguíneo). El corte se trabaja desde arriba (cúspide) hacia la profundidad (base del cono) hasta cortar el anillo tuberoso de constricción, primero mediante una bisección horizontal (desde las 3:00 hasta las 9:00) que también sirve como canal de acceso cavitario, y luego se practica una bisección vertical por separado del polo inferior (a las 6:00) y finalmente del polo superior (a las 12:00).

De esta manera se delimitan 4 colgajos glandulares de flujo inverso que se nutren de la vascularización superficial tangencial mamaria y no desde las perforantes perpendiculares, con la ayuda de la circulación cutánea. Dichos colgajos quedan totalmente separados del músculo pectoral y flotan sobre el implante permitiendo al tejido glandular una suave y natural adaptación protésica de forma homogénea en todos los cuadrantes mamarios por igual.

Las ventajas de esta aportación técnica se resumen así:

• Es un tallado glandular profundo pero poco repetido (2 bisecciones completas o, lo que es lo mismo, 4 bisecciones de cuadrante), combinando una necesaria invasividad y el mayor respeto posible de los tejidos mamarios.
• Total demolición del cono tuberoso, que se colapsa por completo desapareciendo la conicidad.
• Erradicación total de la tuberosidad mediante descompresión en todos los cuadrantes mamarios de forma homogénea.
• Plena adaptación glandular a la presencia del implante mamario, con suave transición entre glándula y territorio abdominal recuperado en el polo inferior.
• Eliminación total de la constricción tuberosa permitiendo plena expansión del polo inferior tanto como del superior o los laterales mamarios.
• Permite la mayor expansión cutánea posible en polo inferior tanto como en el superior y los laterales mamarios, dado que no persiste sin seccionar o descomprimir ninguna zona que frene el crecimiento cutáneo; los 4 colgajos están totalmente separados entre sí y respecto al músculo pectoral; esto reduce significativamente el riesgo de migración ascendente del implante mamario.
• Produce un grado notable de redistribución homogénea del parénquima (tejido glandular) mamario, y no sólo hacia el polo inferior (masivamente ocupado por el implante), sino también en el polo superior y los laterales mamarios, creando un efecto de mama absolutamente natural sin vestigios de tuberosidad.
• Excelente vascularización de los colgajos delimitados por el tallado glandular, sin necrosis incluso en mamas de tamaño mediano-grande que precisan colgajos de gran longitud.
• Técnica universal ya que se puede aplicar en todos los casos de tuberosidad, incluso en mamas de estructura rígida (no es una técnica basada en el plegado de porciones glandulares ni en su movilización) y de pequeño tamaño; no hay mama tuberosa en la que no se pueda aplicar.
• Simplicidad técnica accesible a cirujanos con diferente nivel de experiencia y excelencia.
• Permite la lactancia en el futuro (muchas de mis pacientes tuberosas han sido felices madres y han lactado a sus hijos).
• No produce interferencia en las pruebas de diagnóstico por imagen de enfermedades mamarias.

 

Caso Clínico

J. sufre síndrome congénito de mamas tuberosas o mamas tubulares, con severa conicidad, importante elevación del surco submamario y hernia areolar irreductible; además presenta doble anillo de constricción: el habitual en la base y otro periférico o central yuxtaareolar. Precisa cirugía correctora de la conicidad glandular mediante la técnica de 4 colgajos del Dr. Nogueira, resección cutánea periareolar para tratar la hernia areolar y descenso del surco submamario para recuperar el territorio mamario ocupado por el abdomen; para reconstruir el polo inferior se usarán implantes anatómicos cubiertos de poliuretano modelo Biodesign Natural del fabricante Silimed; el plano de colocación es subfascial, lo cual minimiza la agresividad, reduce los riesgos y favorece una mejor recuperación. Además de la tuberosidad se asocia una asimetría mamaria compleja no reparable, susceptible únicamente de tratamiento paliativo mediante el empleo de implantes de diferente proyección. Se usan implantes anatómicos por su superioridad estética.

 

Iconogafía de la paciente

(haga clic sobre la miniatura para ampliar la imagen)

 

VIDEO DE LA CIRUGIA I: Marcaje preoperatorio

El cirujano se enfrenta a la complejidad del caso, lo analiza y realiza marcajes en los puntos de referencia anatómicos que le van a servir de guía durante la cirugía así como de las mediciones que corresponden al nuevo pecho que desea construir y al implante que planea usar; el éxito de la cirugía depende de que esta planificación previa sea acertada y precisa.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA II: Preparación, desepidermización y abordaje

La paciente es operada bajo anestesia general, como es preceptivo y conveniente en estos casos, de otro modo la cirugía sería irrealizable o un auténtico riesgo vital. La piel es desinfectada mediante solución yodada y se aplican los paños quirúrgicos estériles que delimitan el campo operatorio, zona donde se moverá el cirujano y sus ayudantes.

Se realiza la extirpación de piel alrededor de la areola que, una vez se haya procedido al cierre cutáneo, retraerá la hernia areolar otorgando un contorno plano y homogéneo entre areola y mama. Posteriormente el cirujano penetra verticalmente en los tejidos mamarios, los cuales muestran la típica estructura espiral concéntrica o en anillos que da soporte a la conicidad. Se labra el túnel que se usará para la cirugía y aprovechando el gesto quirúrgico se procede a la bisección horizontal de la mama desde las 3:00 hasta las 9:00.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA III: Bolsillo, anillo, estructura y arteria

El cirujano procede a realizar el bolsillo subfascial, se identifican la fascia del músculo pectoral mayor, el anillo de constricción tuberoso y la gran arteria 2ª (en ocasiones es dominante la 3ª) perforante intercostal de la mamaria interna (se procede a su cauterización). Se visualiza en todo su esplendor la rebeldía estructural del cono tuberoso, su organización glandular espiral anillada y la herniación. Se lleva a cabo el descenso del surco submamario ganando territorio a la piel abdominal, respetando con enorme precisión el marcaje preoperatorio del nuevo surco submamario. En el polo superior se labra el bolsillo subclavicular o extensión superior del bolsillo protésico, que tiene como finalidad obtener abundante ganancia de piel superior y la formación de tejido de granulación que cubra los bordes del implante para una mejor adaptación.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA IV: Plastia glandular

Poco que añadir, la técnica de descompresión y demolición tuberosa mediante plastia glandular con 4 colgajos del Dr. Nogueira en todo su esplendor, explicada paso a paso y visualizada en aproximación. Son de interés los detalles de la bisección vertical superior (a las 12:00) e inferior (a las 6:00) y la sección del anillo tuberoso; otro detalle técnico es la cantidad de tejido que se deja sin seccionar debajo de la piel, para permitir la adecuada vascularización del los colgajos. Al final de su ejecución se aprecia perfectamente como la tuberosidad ha sido erradicada por completo, no queda rastro de la conicidad e incluso la hernia areolar se ha reducido; toda la mama queda descomprimida y se comporta viscoelásticamente como si fuese una mama normal no tuberosa. Se realiza maniobra que muestra los 4 colgajos montados en su conicidad y posteriormente desmontados por el tallado. Esta parte del audiovisual es fundamental para comprender el tratamiento de la tuberosidad, sobre todo para cirujanos que deseen aprender la técnica.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA V: Implante poliuretano, inserción, colocación, glándula

El cirujano solicita el implante cubierto de poliuretano que va a utilizar, lo toma en sus manos y explica a la cámara todos los detalles técnicos y de fabricación de la prótesis. Acto seguido procede a su introducción y dificultosa colocación dentro del bolsillo, guiándose por los puntos de marcado de la cara posterior del implante. Se muestra la potente propiedad hemostática (coagulación anti-hemorragia) de la cubierta de poliuretano, así como su extraordinaria adherencia mecánica a tejidos debido a la aspereza de dicha estructura. El implante se ubica perfectamente en el polo inferior mamario que se ve expandido y reconstruido allí donde antes de la cirugía había territorio abdominal.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA VI: Mama contralateral y cierre

Esta parte es ideal para los que quieran ver un resumen rápido de las partes más importantes. En ella se muestran escenas relevantes de la cirugía de la segunda mama y finalmente el cierre cutáneo y glandular de ambas mamas.

 

 

 

VIDEO DE LA CIRUGIA VII: Resultado final

Tras completar el cierre se muestra una visión panorámica del aspecto final intraoperatorio de la cirugía. La paciente se ha librado de su tuberosidad, tiene forma anatómica en sus mamas y todo está revisado por el cirujano que da el visto bueno para la cura de heridas y que el anestesista despierte a la paciente.

 

 

 

 

 

IMPLANTES MAMARIOS SILIMED

La producción de este material videográfico ha sido patrocinada por el fabricante de prótesis Silimed.

Con más de 35 años de experiencia, SILIMED es actualmente uno de los mayores fabricantes de implantes mamarios del mundo, exportando a más de 75 países en los cinco continentes. Con sede en Brasil (Río de Janeiro), su trayectoria ha sido reconocida a lo largo del tiempo como un ejemplo de calidad y profesionalidad.

La línea de productos SILIMED para fines estéticos y reparadores es la más amplia y diversificada del mercado. Su misión: ser una referencia mundial en la fabricación de productos médicos de silicona, proporcionando seguridad y bienestar a sus pacientes, así como a la comunidad médica.Una visión general de la historia de Silimed

• 1978 – SILIMED inicia sus actividades en el ámbito de la cirugía plástica y los implantes mamarios;
• 1980 – SILIMED comienza a fabricar sus propios implantes mamarios de gel de silicona;
• 1984 – SILIMED empieza a distribuir implantes mamarios de poliuretano MÊME fabricados por Natural Y (Estados Unidos) para toda Latinoamérica;
• 1989 – SILIMED emprende la fabricación propia de implantes mamarios recubiertos de poliuretano;
• 1995 – SILIMED comercializa sus implantes en el mercado europea a través de un distribuidor central para toda Europa;
• 1999 – La FDA (Food and Drug Administration) incluye a SILIMED en su sección 510K (Premarket Notification) para los implantes mamarios de silicona rellenos de solución salina, y cuyos estudios clínicos (IDE) se incluyen en casos de aumento, reconstrucción y revisión mamaria en Estados Unidos;
• 2002 – La FDA acepta incluir también los estudios clínicos (IDE) para los implantes mamarios de gel de silicona SILIMED en casos de aumento, reconstrucción y revisión mamaria en Estados Unidos;
• 2008 – SILIMED pone fin a su acuerdo de distribución con su antiguo distribuidor europeo estableciéndose directamente en Europa a través de una amplia y extensa red de distribuidores;
• 2009 – SILIMED lanza al mercado su línea BioDesign, la más completa y sofisticada gama de implantes mamarios del mundo fruto de sus 30 años de experiencia en el campo de la cirugía plástica, estética y reparadora;
• 2012 – SILIMED recibe la aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de todo su portafolio de implantes mamarios de gel de silicona para ser comercializado en Estados Unidos. Esto convierte a SILIMED en la única compañía no norteamericana autorizada en vender sus implantes en dicho mercado. Desde este momento, además, SILIMED se convierte en el único fabricante del mundo en comercializar implantes mamarios anatómicos en Estados Unidos.
• 2012 – Asimismo, SILIMED recibe el Sello de Identificación de la conformidad otorgada por INMETRO (Instituto Nacional brasileño de Metrología, Calidad y Tecnología), certificando así la excelente calidad, conformidad y seguridad de los implantes mamarios SILIMED.

Máxima Calidad

Los implantes mamarios SILIMED se fabrican bajo los estándares de calidad más exigentes. Están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y, de hecho, SILIMED fue la primera empresa autorizada en comercializar implantes mamarios anatómicos en Estados Unidos.

Fabricados con silicona de grado médico aprobada por la FDA y suministrada por el fabricante Applied Silicone Corporation (USA) de acuerdo a los estándares ISO 9001, cumplen con los máximos niveles de biocompatibilidad.

Ofrecen la máxima seguridad y durabilidad, cumplen con las normativas sanitarias más exigentes y han sido aprobados por los organismos norteamericanos y europeos: ANVISA (Buenas Práticas de Fabricación), ISO 9001 y ISO 13485, FDA – Good Manufacturing Practices, Certificación CE de Calidad en dispositivos médicos de acuerdo con el anexo II (excepto punto 4) y Certificación CE de Examen de Diseño de acuerdo con el anexo II (punto 4) de la directiva CE 93/42/EEC.

Todos sus implantes mamarios están fabricados con gel BioDesign™ de alto rendimiento, con tecnología propia registrada y patentada.

Fruto de la experiencia, SILIMED ha desarrollado la más amplia gama de implantes para adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente. Su gel BioDesign™ de alto rendimiento está desarrollado para alcanzar la máxima seguridad produciendo un resultado natural.

Durante el proceso de fabricación SILIMED mantiene un cuidadoso registro de las materias primas utilizadas, registrando las distintas etapas de fabricación y realizando ensayos controlados de calidad del producto, pieza por pieza, del 100% de los implantes fabricados y atribuyendo un número de serie individual y único, permitiendo su localización inmediata y garantizando su trazabilidad en todo momento.

Certificaciones

El proceso de fabricación de los implantes mamarios SILIMED cumple rigurosamente con las normativas nacionales e internacionales más estrictas. De hecho, SILIMED posee todas las certificaciones exigidas por los máximos organismos:

• Certificación CE 93/42 EEC de Calidad en dispositivos médicos de acuerdo con el anexo II (excepto punto 4)
• Certificación CE 93/42 EEC de Examen de Diseño de acuerdo con el anexo II (punto 4)
• ISO 9001 e ISO 13485
• FDA – Good Manufacturing Practices
• ANVISA – Buenas Prácticas de Fabricación

En nuestro país, cumplimos estrictamente con todos los requisitos exigidos por el Ministerio de Sanidad, a través de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Aprobación FDA

En Marzo de 2012, los implantes mamarios de gel de silicona fabricados por la SILIMED fueron aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para su comercialización en Estados Unidos a través de su distribuidora Sientra. Además, SILIMED se convierte en la primera empresa del mundo autorizada para vender implantes mamarios anatómicos en el mercado norteamericano. Esta aprobación, con la exclusividad en el caso de los implantes anatómicos, confirma la calidad y excelencia de nuestros productos.

PMA Approval

Desde el año 2001, SILIMED ya tenía la Certificación de Buenas Prácticas de Fabricación de la FDA (GMP – Good Manufacturing Practices of Medical Products) y comercializaba en Estados Unidos expansores para reconstrucción mamaria, implantes de elastómero de silicona, prótesis faciales, de pantorrilla, pectorales masculinos, implantes testiculares, etc.).

La silicona de grado médico 100% utilizada en todos sus productos está fabricada por la prestigiosa compañía norteamericana Applied Medical Corporation y registrada por la FDA

INMETRO

En Junio de 2012 se concede a SILIMED el Sello INMETRO para sus implantes mamarios de gel de silicona certificando que nuestros implantes cumplen con los estándares más estrictos establecidos por el Instituto Nacional Brasileño de Metrología, Calidad y Tecnología. Esta certificación consolida los estándares de calidad SILIMED y reafirma su compromiso por la seguridad de sus productos.

 

Aviso médico-legal

El artículo es sobre un tema de gran repercusión mediática y susceptible de polémicas entre los propios expertos, los cuales no han alcanzado un consenso definitivo salvo en temas extraordinariamente generales. Por ello cabe esperar nuevas noticias sobre este problema, modificaciones en los planteamientos y diversidad en las actuaciones. Todas estas consideraciones, tanto la información disponible como las opiniones particulares del autor, no son inamovibles pues se fundamentan en lo que ahora mismo sabemos sobre el tema tratado, quedando supeditadas a los progresos e investigaciones que en el futuro nos aporten un mayor conocimiento de este y otros problemas relacionados. Este texto tiene como finalidad hacer una actualización ante estos llamativos conocimientos médicos que son de interés general de la comunidad médica y los pacientes, sin que se cierre la puerta a un cambio significativo de estas recomendaciones ante nuevos hallazgos. Usted paciente o médico debe tomar muy en cuenta la fecha de publicación de este texto a la hora de darle validez como fuente de información. Es posible que cuando usted lo esté leyendo lo que aquí se difunde haya perdido validez, total o parcialmente. Usted debe contrastar este texto con otras fuentes de información médica y científica de prestigio y reconocidas, mucho más fiables que este medio.